本期肺騰講堂來啦！最近發現病友們在治療過程中出現的問題上有點“思路跑偏”，決定今明兩天好好給大家梳理梳理“在治療過程中，哪些用藥、哪些症狀可能對應了哪個位置的問題”。
這兩週經常在群裡看見病友們互助，有一個相對複雜的問題感覺被大家直接極端“簡化”了，就是病人不想吃或者吃不下東西，怎麼辦？
很多人幫助，回覆的辦法是吃甲地孕酮。確實，甲地孕酮可以明顯提升大部分人的食慾，幾周前我們在一篇文章裡還破除對甲地孕酮的誤解，教大家怎麼科學用藥（戳→越傳越離譜，越離譜越有人信，這些年跟肺癌相關的七個“誤解”），但是甲地孕酮能且只能解決食慾的問題，在肺癌的治療過程中，往往不僅僅是“食慾不佳”影響了患者天大的吃飯問題。
今天開始，我們用兩期講堂的時間好好梳理一下在治療過程中，哪些用藥、哪些症狀可能對應了哪個位置的問題。
口腔潰瘍與味覺異常
長期使用靶向藥，尤其是EGFR突變的靶向藥，還有部分患者在化療之後，都容易出現口腔潰瘍和味覺異常，從而導致不愛吃飯。
口腔潰瘍的問題，我們在往期的肺騰講堂裡已經有過解釋，而且在體表很好判斷，不會把口腔潰瘍理解成別的問題。
那麼對於味覺異常呢？除了需要補充足量的維生素B2和維生素C，飲食上還需要注意不要過於清淡，尤其是化療後水化、利尿，還有出汗多的時候，無機鹽是人體必須的六大營養素之一，鈉離子更是血液滲透壓平衡的關鍵電解質之一，只要攝入量別大到喝水都調節不過來就行。記得《舌尖上的中國》裡有一句話，這世界上最難吃的食物就是忘了加鹽的食物，對於味覺異常的患者更是如此，一定要把味道調成自己喜歡的口味，別讓過度極端宣傳的低鹽飲食誤導了你，味道好不好，你的舌頭說了算。另外，味覺異常的時候，增加食慾的藥（甲羥孕酮或甲地孕酮）或許能幫助多吃點。
· 就診科室：口腔科
放射性食管炎
顧名思義，這個副作用是在胸腔、頸部的放療之後甚至進行中出現的，食管黏膜由於受到X射線或者γ射線的損傷，從而破損，引起局部的炎性反應和水腫，輕則進食疼痛，嚴重時水腫完全造成食管阻塞，食水不進。
出現放射性食管炎的患者，可是要管住自己的嘴了，輕的時候也只能以流食、半流食為主，而且要注意，只能吃溫的，絕不能吃燙的，除非你打算給已經水腫的食管黏膜“火上澆油”，還要去消化科開一些保護黏膜的藥物，即使是這種程度的注意，仍然有可能感覺放射性食管炎在加重，進食越來越困難，越來越疼，或者一開始就很重，進食困難，那麼絕對不要再強行進食了，可以到營養科（有些醫院專門有設置營養不良科、腸內腸外營養科）開口服腸內營養劑，或者靜脈輸液補充人體所需營養，給食管一個安心修復的環境。
· 就診科室：消化科、營養科
反流性食管炎、胃酸過多
最典型的、最嚴重的症狀就是酸水已經反到了嘴裡，其次是感覺食管一直火辣辣的疼，尤其是吃飯下嚥的時候和餓了的時候，還有一些是酸只能燒傷賁門，這樣感覺就是劍突位置疼（見圖，胸骨柄的下沿位置）。
化療引發的嘔吐、部分靶向藥對胃的刺激，最容易引起反流性食管炎。這類情況需要注意，飲食一定不要有刺激、油膩、堅硬、黏性的食物。辛辣、生冷的刺激性食物可以導致更多的胃酸分泌；油膩導致胃的蠕動異常，而且容易打嗝和反流；堅硬的食物容易讓已經被胃酸損傷的食管和胃黏膜更受傷；過於黏性的食物會讓消化變得困難，停留時間長，而且也會增加胃酸分泌。
· 就診科室：消化科
腦轉移及水腫造成的噁心、嘔吐
最後要說一個飲食方面基本上不能解決但需要格外注意的副作用，也不要強行吃增加食慾的藥（甲羥孕酮或甲地孕酮），出現腦轉移及水腫造成的噁心、嘔吐，只能去看神經科或者急診，當然也可以由腫瘤方面的主治大夫安排治療，轉移灶水腫的治療藥物中經常有激素+脫水藥，這類情況下，注意控制喝水的量，別讓脫水治療白忙活。
出現中樞神經引發的嚴重嘔吐，絕不要強行吃東西，尤其睡前或經常臥床的病人，降低吸入性肺炎發生的機會，所需營養液儘可能靠靜脈輸液補充。
· 就診科室：神經科、營養科、急診
上面我們聊到了大腦、口腔、食管，今天我繼續往下聊。
化療藥導致的噁心/嘔吐與胃動力不足
這兩個有必要放到一起講，化療藥及放射線會導致人體（腸嗜鉻細胞）分泌一種物質（5-HT），而這種物質會誘導神經中樞（主要是中樞神經：大腦，小部分是迷走神經）給胃下達一個命令：給我吐！那麼為了減少患者在化療期間的嘔吐，治療方案中經常需要加入止吐藥（5-HT受體拮抗劑），這個止吐藥阻止了中樞接受前文說到的神秘物質（5-HT），也就不會下達“嘔吐”的指令，但是“嘔吐”的指令不下達了，讓胃正常工作的指令也不到位了，也就是說胃要開始消極怠工了，這時候就是放化療期間和結束後經常伴有一段時間的胃動力不足，長短因人而異，還有些人完全沒有，這很神奇。
當胃動力問題出現，吃進去的食物在胃裡消化緩慢，導致進食的能力下降，甚至持續胃脹、噁心、嘔吐。大多數人化療後回家，發現自己還是噁心、嘔吐，想到的往往是吃點止吐藥吧——大錯特錯！前面已經說了，如果你已經脫離了化療藥導致的嘔吐，這時候的噁心、嘔吐是胃動力下降導致的，如果再加點止吐藥，讓胃繼續消極怠工，恭喜你，你要難受更長時間了。
這時候，飲食上要做的事情是多吃一些易消化的食物，甚至以營養劑代替食物，待胃動力恢復正常或者去消化科對症處理，讓胃重新回到努力工作的小青年狀態，才能儘早迴歸正常的進食。同時也要提醒，這種情況下，不要用增加食慾的藥物（甲地孕酮或者甲羥孕酮）強行增加食慾，畢竟這是交通堵塞的問題，需要疏導而不是添堵。
· 就診科室：消化科
腹瀉與腸道菌群紊亂
排除了急性腸炎，腹瀉是大部分靶向藥與少數化療藥的常規副作用，一般是藥物造成的腸道功能問題，還有腸道黏膜上皮細胞損傷，一些原本與人共存的腸道細菌就開始在邪惡力量的感召下學壞了，變成對腸道有害的細菌，從而進一步加重腸道問題。
面對此類情況，需要分析和注意的事情很多：首先就是排查感染，即使在用容易導致腹瀉的靶向藥和化療藥，仍然不能排除突發腸道感染造成腹瀉，尤其是出現伴有發熱、嚴重腹痛、水樣便甚至便血的時候；其次，在排除了感染之後，需要選擇適當的、並且適度使用止瀉藥，如果僅僅是靶向藥帶來的每天兩三次的腹瀉而非得用止瀉藥，可能就會引發下一部分要講的問題，這裡著重提醒的是沒有醫囑，尤其是沒有排除腸道感染，絕不要自行服用易蒙停；平時就經常腹瀉的話，調節腸道菌群是一個日常功課，在酸奶、益生菌保健品、藥品中，儘可能選擇藥用的菌群調節劑，便宜而且有療效保證；最後說說飲食，腹瀉和腸道菌群紊亂的時候，肯定不能吃刺激、生冷的食物，理由不需要我多說，也不能吃油膩、不易消化的高蛋白食物（易消化的蛋白是可以的），減少腸道菌群進一步紊亂的機會，還要謹慎選擇水果和粗纖維較多的食物，膳食纖維是腸道動力劑，被認為是“第七大營養素”，正在被腹瀉困擾的患者可能會因這個營養素而加重。
正在經歷靶向藥造成的腹瀉與腸道菌群紊亂的患者可能還伴有長期的、輕微的腹痛，引起食慾不佳，總擔心吃了更難受，這種情況下，增加食慾和保護黏膜的藥物可以適度使用。
· 就診科室：急診、消化科、營養科
腸動力不足與便秘
如果沒有基礎病，此類情況經常是藥物引起的，哪些藥物呢？
阿片類止疼藥往往是“罪魁禍首”，一些帶有鎮靜成分的止咳藥也要注意，這裡別以為中藥沒事，看看多少中藥止咳藥裡有罌粟殼。還有就是前面提到的藥物，止吐的、止瀉的用不好都會導致或者加重便秘。面對腸動力不足與便秘問題，除了去專科選擇治療的藥物和調整添亂的藥物，飲食上注意的事情，我們把上一部分的一些做法反過來就好，多吃水果，尤其是香蕉、火龍果等潤腸的，蘋果、橙子等纖維多的，還有多吃粗糧，實在不行還可以按營養科的建議添加膳食纖維類的保健品或者營養品。另外要說一下的是，在便秘和腹瀉的過程中，都容易出現腸道菌群紊亂，腹瀉的人不敢常喝的酸奶，便秘可以常喝。
不過，在調節腸道菌群方面，還是藥物更管用，感興趣的同學可以計算一下一粒藥所含的雙歧桿菌是多少杯酸奶的量。
· 就診科室：消化科、營養科
有關肺癌的併發症和治療的副作用中會影響吃飯的問題，暫時就給大家解釋到這，很多實際遇上的問題，更多的需要具體問題具體分析，找專科醫生解決，文章中我說了較多的原理解釋和原則禁忌，較少直接給出處理辦法，就是希望大家不要判斷和選擇錯誤，遇上問題要冷靜分析，找準科室，儘快解決問題，不要盲目用藥去製造更大的問題。
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