中國是乙肝大國，而中國原發性肝癌由HBV引起的比例高達92%。鑑於HCC患者的預後較差，研究發現預防慢乙肝患者肝癌的發生更具有重要的臨床意義。
我國《慢性乙型肝炎防治指南》（2019年版）中已適當擴大了慢乙肝患者的治療適應證，特別是對於ALT正常的患者，部分是建議進行抗病毒治療的。
最近《AP&T》發表了一項韓國的歷史性隊列研究，發現初治ALT無明顯升高的非肝硬化患者，中等HBV DNA水平（6-7 log10 IU/mL）的患者肝癌發生風險最高，因此提出將治療指徵擴大到不管ALT水平如何，HBV DNA中等水平的慢乙肝患者，可能可進一步預防肝癌的發生。
研究方法
該研究為一項韓國曆史性隊列研究，納入6949例初治ALT<2 ULN 的非肝硬化慢乙肝患者。主要療效指標為肝癌的診斷。每位患者在首次檢測HBV DNA開始進行隨訪。患者在基線和每6個月定期接受HCC檢測，並進行肝超聲檢查和血清甲胎蛋白檢測，並隨訪至結束。對納入患者數據進行統計學分析。
患者特徵
6949例患者均為初治無肝硬化患者，平均年齡為45歲，男性佔55.9％，基線HBeAg陽性的患者為2081例（29.9％）。中位血小板水平為196×103/mm3；中位ALT水平為25 U/L。
中位HBV DNA水平為3.1 log10 IU/mL，其中29.2% (2029例)的患者HBV DNA<6.0 log 10 IU/mL。將患者根據基線HBV DNA水平分為6組：≤4 ，4-5 ，5-6 ，6-7 ，7-8 和> 8 (log10 IU/mL)。
6949例研究患者中，有876例患者（12.6％）在中位隨訪6.1年發展為肝硬化：中位5.6年隨訪，4868例HBeAg陰性患者中有515例（10.6％）發展為肝硬化；中位7.2年隨訪，2801例HBeAg陽性患者中，有361例（17.3％）發展為肝硬化。
研究結果
中位隨訪8.0年，363例（5.2％）發生肝癌，其中257例（70.8％）患者為肝硬化患者。肝癌的年發病率為0.63/100·人年，據估計，3、5和10年累積肝癌發生率分別為1.6％，3.2％和6.3％。
多變量Cox迴歸分析中，男性，年齡，血小板計數降低和HBV DNA水平是與HCC風險顯著相關的獨立預測因素。HBeAg狀態和ALT水平不是與HCC風險獨立相關的重要因素（分別為P = 0.08和P = 0.33）。
在無ALT和HBeAg因素的Cox比例風險模型中， HBV DNA水平為6-7 log10 IU/mL時，HCC風險最高（HR 4.98；95％CI 3.80-6.52；P <0.001>8 log 10 IU/mL(HR 0.90; 95% CI 0.51-1.59; P = 0.71)和≤4 log 10 IU/mL (參考；HR 1.00)的患者，HCC風險最低。對不同年齡亞組和不同ALT水平亞組分析，得到相似的結果。
總結
之前有一項韓國研究顯示，161例發展為肝癌的慢乙肝患者中分別有64%，46%和33.5%屬於不符合APASL、AASLD或ESAL指南治療指徵的人群。他們未接受治療的主要原因之一在於輕微ALT升高或ALT正常。
我國2019版的《慢性乙型肝炎防治指南》已適當擴大了慢乙肝患者的治療適應證，對於部分ALT正常的患者仍建議進行抗病毒治療。而該研究顯示初治ALT無明顯升高的非肝硬化患者，中等HBV DNA水平( 6-7 log10 IU/mL )的初治患者肝癌發生風險最高，這與REVEAL研究得出相似的結果，無論ALT和HBeAg狀態如何，基線HBV DNA增加至106 copies/mL (5 log10 IU/mL)，肝癌風險都會增加。ALT正常的患者中高水平的HBV DNA (> 8 log10 IU/mL)與HCC風險之間的關聯仍不清楚。
然而，大多數HBV DNA> 8 log10 IU/mL的患者的HBV DNA水平可能會逐漸降低至HCC風險較高的範圍。因此，為了最大程度地預防HCC風險，該研究證實無論ALT水平和HBeAg狀態如何，HBV DNA水平≥4 log10 IU/mL的患者應考慮早期抗病毒干預，從而最大程度預防和降低HCC風險。
參考文獻：
Kim GA, Han S, Choi GH, et al. Moderate levels of serum hepatitis B virus DNA are associated with the highest risk of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B patients[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2020.
本文轉自：雨露肝霖
