导
护理不良事件报告制度实行了那么久，竟然还有护士不敢上报护理不良事件？
话题
@liangliang
我们身边发生了患者导管滑脱事件。患者身上的引流管脱管了，是衔接口那里脱开的，患者又给接上了，医生也看了，说没事，但患者有些害怕，值班医护人员给予患者安抚，这事总算没出什么不良后果。
想问下给为老师，这事已经过去了，还有必要上报不良事件吗？要是上报了不良事件，会有啥影响
？
点
评
看到有护士发出这个话题，发生护理不良事件，对患者没造成什么影响，还用不用上报？病区上报病房发生的护理不良事件，会有啥影响？
不知大家看了这句话对此有何感想？
要上报，要填管路滑脱报告单及管路滑脱追踪评价表。
管路滑脱即非计划性拔管，是指未经医护人员同意，病人将管道拔除或脱落，也包括医护操作不当所致拔管。非计划性拔管的发生，可能对病人造成损伤，延长住院时间，增加费用，甚至导致死亡，同时会引起医患纠纷，是常见的护理不良事件。
护理制度《护理不良事件报告制度》明确指出：
1 各科室建立护理不良事件登记本，及时据实登记汇报科室的护理不良事件。
2 发生不良事件的报告时间：凡是发生不良事件，当事人立即报告值班医生、护士长，然后根据情况层级汇报。
3 各科室认真填写护理不良事件报告表，并试行无记名制度，进行讨论分析。
4 对发生护理不良事件的个人试行无记名无惩罚制度，但如隐瞒或不按规定报告，按情节轻重给予处理。
从上述的报告制度，我们可以得知，上述的患者导管滑脱事件，属于护理不良事件，需要及时报告，并且是由当事人护士报告。接下来，还需要有一系列的护理管理和改进活动：病人发生管路滑脱，责任护士应及时发现并填写管路滑脱报告单并上报护理部。科室护士长对发生管路滑脱的病人进行追踪评价并填写管路滑脱评价表。大科护士长要多科室采取的措施及效果进行评价。护理部要进行追踪认证。
护理不良事件的概念
护理不良事件是指包括病人在院期间发生的跌倒、用错药、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者相关的、非正常的护理意外事件。科室发生护理不良事件后，当事人要认真填写护理不良事件报告表，及时上报，按照《护理不良事件报告制度》规定，进行上报处理。
现在护理不良事件的管理
《护理不良事件报告制度》中有答案：
对发生护理不良事件的个人施行无记名无惩罚制度，但如隐瞒或不按规定报告，按情节轻重给予处理。
所以说，上述话题中的护士还在话题里说出这样的话，这说明，护理制度制定的再完善，但如若不认真学习、严格执行，终究不过是一纸空文。这家医院这个科室的护理管理工作，还有很大的可提升空间！
上报护理不良事件的影响
以前，在《护理不良事件报告制度》实施之前，在各级医疗机构各个科室，护理人员身上或是所负责的病人出现不良事件，医院和科室发现后，会严格处理当事人，处理方式简单粗暴，多以批评、通报、严厉处罚收场。久而久之，就出现了那种在科室里发生护理不良事件之后，当事者，乃至当事科室都千方百计的隐瞒不报的情况，大事化小，小事化了，能捂则捂，能不报就不报。这种管理方式大行其道的最终结局，就是发生不良事件出现隐瞒不报的情况越来越多，这些不良事件越是遮着盖着，藏着掖着，越容易养痈遗患。同样的不良事件还会再次发生，之前发生的护理不良事件根本对其他护理人员起不到半点警示、敲警钟的意义。
护理安全案例共享式的亡羊补牢，则不一样。
一个科室发生的不良事件，分享给全院的护理人员，让大家都提高警惕，从中汲取经验教训，从而避免同类事件的再次发生。这就是《护理不良事件报告制度》实施无记名无惩罚制度，但如隐瞒或不按规定报告，按情节轻重给予处理的终极意义。
发生了护理不良事件，你越是瞻前顾后的怕人知道，这种事反而瞒不住，早晚会传到上级领导那里，这就是隐瞒不报。这种情况的出现，不仅于事无补，反而有害无益。
既然现在的《护理不良事件报告制度》都已经明说了无记名无惩罚管理，你还担心什么？早晚瞒不住，伸头不挨刀，缩头者要挨刀，你还敢隐瞒不报吗？
记住：发生护理不良事件，就要严格按照《护理不良事件报告制度》执行。这些要求临床护理人员熟练掌握且会背的护理核心制度，都是护理前辈们用无数血泪教训换来的，是指引临床护理工作的行动指南和宝典。
参考文献
1、护理管理工具与方法实用手册/吴欣娟主编.—北京：人民卫生出版社，2015
来源：中卫护研院
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