以案说险:带病投保满两年就可以得到理赔了么?

前些天,S同学给我发条微信,“我在中X人寿那里把保险买了”

我说,你治疗都没结束,怎么可能买的?(生完孩子之后甲减并未消退,一直在服药,持续有好长一段时间了)

她说,我朋友说没事儿,让我别说,只要前两年没理赔,过了两年保险公司就不能主动解除合同了

我说,不主动解除合同就一定能赔?

她说,我朋友应该不会坑我,她带着领导来的(就是组长或者组经理之类的),我当面告诉了她们病情,都说不用告知。

我说,她们能代表中X人寿官方么?有书面承诺或者录音证据么?过二三十年你能证明那一刻谁代表保险公司向你承诺过什么了么?

她:.....

后来,据说这个憨货真的去找保险公司的朋友讨要书面证明了,据说闹的有些不愉快,犹豫期退保了,这是后话。

这个“只要前两年没理赔,过了两年保险公司就不能主动解除合同

”就是保险上鼎鼎有名的“两年不可抗辩条款”,也叫“十六条”,是众多保险销售员用来鼓励客户带病投保的黑工具。

《中华人民共和国保险法》(2015修订)

第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有 关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责 任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生 的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严 重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者 给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险 人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保 险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

造孽者往往拿“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”这句话来鼓励投保人隐瞒健康状况,来达成保单成交的目的。

那么带病投保合同满两年保险公司就真的可以理赔么?

我们拿一个法院判决案例来看一下(案例来源:法律文书网)

(如果没有耐心看完,可以直接案例后面的结论)

王立国起诉称:

2009年1月,王立国在保险代理人陈乃芳(以另一保险代理人盛娅名义)推荐下,向太平洋人寿六安公司投保了终身寿险(分红型)(保额8万元)及重大疾病保险(保额8万元)。投保时,保险公司未就免赔事项进行详细告知,也未体检。后王立国患病,经诊断为慢性肾脏疾病5期(即慢性肾功能衰竭尿毒症期)。按合同约定,保险公司应赔付重大疾病保险金8万元,并且终身寿险保费不应再缴纳,该主保险合同继续有效。2013年初,王立国依医院诊断证明申请理赔。2013年1月25日,太平洋人寿六安公司单方解除合同,并拒绝理赔。请求判令被告赔付重大疾病保险金8万元,并确认终身寿险合同继续有效,以后各期保费不再缴纳,由被告承担诉讼费用。


太平洋人寿六安公司辩称:

本案为保险合同纠纷,保险合同已经成立并生效,合同明确约定了保险责任。王立国在投保前已经患有疾病,在投保时未进行如实告知。投保人故意隐瞒病情,不应予以赔付。请求驳回诉请。


一审查明:

2009年1月20日,王立国经保险代理人陈乃芳(以另一保险代理人盛娅名义)推荐,向太平洋人寿六安公司投保了主险险种为终身寿险(分红型),保险期自2009年1月23日起至终身止,缴费方式按年(15次缴清),每期保险费3344元,投保份数8份,保险金10000元/份×8份=80000元。同时,附加投保了重大疾病险,每期保险费584元,缴费方式按年(15次缴清),投保份数8份,保险金为主险合同基本保险金。保险合同签订后,王立国缴纳了2009年至2012年的四年保费共计15712元((3344+584)×4)。王立国在投保前患有“慢性肾功能不全,慢性肾小球肾炎”。在投保时,太平洋人寿六安公司未将免赔事项详细告知王立国,也未对其进行体检。现王立国患病,经诊断为“慢性肾脏疾病5期(即慢性肾功能衰竭尿毒症期)”。2013年初王立国申请理赔遭拒,2013年1月25日太平洋人寿六安公司单方解除合同并拒绝理赔。


一审认为:

涉案保险合同已依法成立并生效,双方应依约全面履行义务。保险合同中的“保险责任”、“责任免除”属于格式条款,保险公司对其中的免除责任条款应当依法作出明确说明。现保险公司未提供证据证实其履行了告知义务,故上述条款不具有效力。太平洋人寿六安公司辩称“被保险人在投保前已经患有疾病,并且在投保时并未如实告知,保险人不应承担赔付责任”,因证据不力,不能成立。王立国要求赔付8万元,未超出保险金,应予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定,自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同。保险合同自2009年1月20日成立,至今已超过二年,太平洋人寿六安公司主张解除合同,于法有悖,不应予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条的规定,判决如下:一、被告于本判决生效之日起十日内赔偿原告重大疾病保险金80000元;二、确认双方签订的终身寿险(分红型)保险合同继续有效,原告不再缴纳以后各期保费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3500元,减半收取1750元,由被告负担。


太平洋人寿六安公司上诉称:

一审判决缺乏事实依据与法律依据。1.投保人的如实告知义务,是法律强制性规定而非依据保险合同约定。根据保险法规定,投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务的,保险人有权解除合同,对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔付责任,并不退还保费。因此,上诉人不予赔付是依据法律规定,而非合同约定。王立国所承担的如实告知义务,并不因保险条款为格式条款而消灭。相反,保险公司已经在投保单上进行了询问,投保人应当如实填写,履行告知义务。2.王立国在投保前已患有疾病,并且在投保时未进行如实告知。王立国2005年在安徽医科大学第一附属医院住院治疗,被确诊为慢性肾功能不全,出院时上述病情尚未治愈。2010年在安徽省立医院住院治疗,经诊断为肾功能异常,尿毒症期。2011年在金寨县人民医院做血液透析。结合上述病情可知,王立国在投保前已经患有肾脏疾病,并逐步加重,最终形成尿毒症。综上,请求撤销一审判决,改判驳回诉讼请求,并由王立国承担一、二审诉讼费用。


王立国辩称:

投保人只有在保险人提出询问时才需要告知,只有投保人故意隐瞒才具有恶意,但对方无证据证明王立国系故意或者重大过失。保险业务员并未询问具体情况,相反,保单中信息都是其代为填写的。王立国当时告知了病情,但业务员为了业绩,积极推荐并且允诺不会检查身体,仍办理了该项保险。退一步讲,无论投保时王立国是否如实告知,保险合同成立已满四年,保险公司已无解除权。同时,根据保险合同约定,该合同应继续有效,以后保费不需再缴纳。


太平洋人寿六安公司提供的证据如下:

1.投保单、投保提示书、保险单,证明王立国投保的事实,保险公司尽到了提示和告知义务,投保人已经了解保险条款内容。

2.2005年、2012年王立国病历,证明王立国于2005年被确诊为慢性肾功能不全,出院时上述病情尚未治愈;2012年经诊断为慢性肾脏疾病5期,慢性肾炎,肾性高血压,肾性贫血;2012年病情与2005年所患疾病有直接的关联性。因此,保险公司不应承担赔付责任。

3.2007年王立国在武警安徽总队医院住院治疗病案,证明王立国被确诊为慢性肾功能不全尿毒症期,慢性肾炎,在住院期间进行了静脉插管术,动静脉内瘘术(用于肾透析)。

4.2007年王立国在六安市人民医院住院治疗病案,证明王立国被诊断为慢性肾衰竭(尿毒症期),慢性肾炎,肾性高血压。


上述证据1、2同一审中提供的一致,证据3、4系二审中提供。


王立国质证认为:证据1,真实性无异议,但不能证明保险公司尽到了提示和告知义务,材料是保险业务员填写的,免责条款未加粗,投保人也将身体情况告知了保险代理人。证据2,无论王立国是否患有肾病,保险合同成立2年以上的,保险公司都不能解除合同。证据3,不属于新证据,不予质证。王立国在投保时未隐瞒病情,保险合同成立也已满2年,保险公司不得解除合同。


王立国提供的证据如下:

1.保险合同、理赔决定通知书、保费缴纳发票,证明双方之间的保险合同关系,保险公司应当依约赔付,无权单方解除合同。

2.住院病历,证明王立国患慢性肾功能衰竭尿毒症期,保险公司应当赔付。

3.证人证言,王立国在投保时未隐瞒事实,将相关事实告知了保险代理人。

上述证据同一审中提供的一致。


太平洋人寿六安公司质证认为:

证据1,投保人带病投保,未尽到如实告知义务,保险公司不应赔付。证据2,王立国所患疾病是投保之前疾病加重引发的,保险公司不应赔付。证据3,不予认可。


二审对双方当事人提供的证据认证如下:

对太平洋人寿六安公司提供的证据:

证据1、2,对证据本身的真实性予以确认。证据3、4,依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条的规定,当事人逾期提供的证据,法院可以根据不同情形决定是否采纳,根据金寨县人民医院病历记载(太平洋人寿六安公司提供的证据2,王立国提供的证据2),王立国在之前被确诊为尿毒症以及进行造瘘术与血液透析情况,该两份证据有助于本案事实的进一步明确,因此,对其予以采纳。


对王立国提供的证据:证据1、2,对证据本身的真实性予以确认。证据3,证人与王立国是亲朋关系,同时证人证言系言词证据,证明力应低于投保单等书证,因此对其证明力不予确认。


综上,二审确认以下事实:投保单中健康告知事项部分,最近五年是否或正在“接受诊疗、手术、住院、药物治疗?”,相应的回答栏中选择为“否”;是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗:“肾炎、肾病综合症、肾功能异常、尿毒症、肾盂积水、肾囊肿、肾下垂、泌尿系结石、尿路畸形、前列腺等其他泌尿系统疾病”,相应的回答栏中选择为“否”。投保人声明处有王立国签名。


2005年安徽医科大学病案记载王立国经诊断为慢性肾功能不全(氮质血症期),慢性肾小球肾炎(增生硬化型)。2007年武警安徽省总队医院病案记载王立国在住院期间行血液透析及动静脉内瘘手术,经诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期,慢性肾炎。2007年六安市人民医院病案记载王立国经诊断为慢性肾衰竭尿毒症期,慢性肾炎,肾性高血压,脂肪肝。2012年金寨县人民医院病案记载王立国经诊断为慢性肾脏疾病5期,慢性肾炎,肾性高血压,肾性贫血;同时病史记载“患者2年前因乏力在省立医院发现肾功能异常,当时已是尿毒症期,给予插管透析并给予动静脉内瘘术,术后给予维持性血液透析,1年前来我院血液透析,每次超滤5kg,一周两次”。

另,对双方之间的保险合同关系,王立国缴纳保费情况,以及王立国申请理赔,保险公司解除合同及拒赔情况,认定同一审。

本院认为:依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。本案投保单列有被保险人是否患有相关疾病的询问,对应的回答栏中有是或否两种选择,其中对于被保险人是否患有肾脏疾病、尿毒症的询问具体、明确。投保单中对是否患有疾病的选择为“否”,投保人声明处有投保人王立国亲笔签名。根据病案记载,王立国在2005年被确诊为患有肾脏疾病,2007年被确诊为患有尿毒症及进行了手术与透析。王立国在2009年投保时签名确认的回答与上述病情相悖。


《中华人民共和国保险法》第十六条第二、三、四款规定,“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”保险法对保险人行使解除权的时间限制,应是对保险人与投保人、被保险人利益的平衡。保险法对该时限的设定,是基于通常情形下难以预料自保险合同成立二年之后保险事故必然发生,此与保险合同保障不可预料的风险相符。王立国在投保前患有尿毒症,该情况不符合保险事故发生的不可预料性;本案保险合同约定保险责任范围为被初次诊断为患有合同约定的重大疾病,王立国的病情并非是在保险合同成立之后被初次诊断,不符合保险责任赔付情形。尿毒症属保险赔付情形,投保人未如实告知,保险公司有权解除。其次,根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释(二)》第九条第二款的规定,保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务,享有解除合同权利的条款,不属于免除保险人责任的条款。王立国因违反作为投保人的如实告知义务,故其主张保险公司未对免责条款尽到明确说明义务之理由,不能成立。


同时,本案保险合同成立于现行保险法实施之前,依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释(一)》第五条第(三)项的规定,本案保险公司二年解除权期限应自2009年10月1日起算。另外,依王立国申请理赔的2012年5月金寨县人民医院病案记载,王立国在2年前被确诊为尿毒症及进行透析,其主张的保险事故发生的时间距双方于2009年1月签订保险合同不足二年,距2009年10月1日则更近。故依法保险公司也可以解除合同。其次,2007年武警安徽省总队医院病案是对病情治疗的直接记载,证明力应当高于2012年金寨县人民医院病案记载中的病史记录部分。因此,该案的保险事故发生在保险合同成立之前,既不适用在合同成立二年后保险公司不得解除的规定,也有违保险事故的不可预料性,本案保险公司解除合同符合法律规定,应予支持。

综上,一审判决认定事实与适用法律均有错误。据此,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项、第一百七十五条的规定,判决如下:

一、撤销六安市金安区人民法院(2014)六金民二初字第00366号民事判决;

二、驳回王立国的诉讼请求。

一审案件受理费1800元,减半收取900元,由王立国负担。二审案件受理费1800元,由王立国负担。

案件看完了,带病投保满两年,保险公司解除合同符合法律规定,法院予以支持。

我们要正确来看待“两年不可抗辩条款”,这跟保险行业的发展历史有关系:保险行业懵懂发展的时候,会有很多不完善的地方,比如投保人隐瞒病情带病投保企图蒙混过关,保险公司也睁一只眼闭一只眼,健康的时候一方交钱一方收钱皆大欢喜,等到出险理赔的时候,就开始拿过去的旧账说事儿,对不起是你故意不履行如实告知义务,不但不赔你损失,连保费都不退,在港片里这叫什么,黑吃黑吧

为了保险行业的健康发展,就出台了“不可抗辩条款”,本意是既给保险公司查明事实的时间,又不限制其不能随意任性的解除合同,是对投保人的一种保护,绝对不是给投保人侥幸心理、带病去熬两年博保险金的理由。给你两年时间,如果没有查出来,就不能再主动解除合同了,

但是不能解除合同就一定会赔么

到现在为止,在《保险法》及相关司法解释上,都没有对除两年不可解除合同之外的理赔义务有太明确的界定,在司法实践中,也有因为所隐瞒的病史与理赔疾病无关而判决赔付的,但更多的是在保险公司“知道有解除事由之日起,三十日内是否行使合同解除权”的判例。

从过往理赔案例及历年司法判决结果上来看,关于不如实告知的结论大概有以下几个:

不如实告知结果:

1.合同成立满两年,保险公司不得随意解除合同,这点上符合正常健康告知或做了如实告知且被承保的人大可把心放回肚子里。

2.不得随意解除合同,不等于一定会理赔

3.如已未如实告知,隐瞒的病史与实际理赔疾病非同一疾病且不形成必然关联的,如遭拒赔,可以争取一下

(这里不是鼓励带病投保,只是争取最大化利益)

4.如果隐瞒的病史与实际理赔的疾病为同一病因并被证明两者形成因果关系,几乎没戏。

5.即便隐瞒病史,如果被保险公司两年内抽查健康情况并被确认有隐瞒病史的,乖乖认栽。

6.如果条款里有“既往症免责”,过了两年,不能解除合同也得不到理赔。

所以,作为投保人要合理利用“两年不可抗辩条款”来保护自己的正当利益不受损害,但切勿抱有侥幸心理,也不要听取一些从业者的怂恿,毕竟商业保险对大多数家庭来说都是一笔不小的开支,如果最后不但没有得到理赔,而且连交的保费都拿不回来了,这个损失还是挺大的,那时候大概率是,朋友也没得做了。