一例不该发生的肾衰竭
天津市泰达医院 李青
一个23岁的小伙子，企业工人。1年前曾因头晕、头痛在单位医务室测血压170/120mmHg，这么高的血压竟没有引起他的重视，也未检查治疗。几天前又出现更严重的头晕、头痛，遂来医院就诊，测血压180/130mmHg，尿常规尿蛋白2+而被收入院。
入院后检查，没有水肿，血色素正常，尿蛋白定量1.5g/d，肾性血尿，血肌酐升高。超声显示心脏扩大、双肾略小，肾皮质变薄。经肾穿，肾脏组织病理学结果为IgA肾病，已经出现了肾小球硬化。诊断为慢性肾小球肾炎，IgA肾病，慢性肾衰竭，肾性高血压。
根据情况分析，他的病史应该有5年左右的时间了。
有些疾病，早期可能没有症状，但定期体检却能早发现，而且早治疗也会获得好的疗效。但遗憾的是，有些人常常不重视体检，以致于延误治疗，小病拖成大病。如果这种事发生在一个年轻人身上，就更显得可惜了。
这是一个农村的孩子，技校毕业后出来工作。
我问他：入职时不是要求体检吗，你当时什么检查结果？
他说：要求体检，不过当时有熟人介绍就免了。
我又问他：每年单位组织体检吗？
他说：组织，不过，自己感觉身体很棒，就没有查。
你瞧，一次次的早发现机会就这么失去了，现在难受了才来就医，已经轻度肾衰了。真的是逃过了体检，逃不过疾病。
IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA沉积为主的原发性肾小球肾炎，是我国最常见的原发性肾小球肾炎。
IgA是一种免疫球蛋白，主要分布在呼吸道粘膜、消化道粘膜和尿道粘膜等，类似于“边防军”，司职表面免疫，相当于人体防御的第一道防线。反复的呼吸道、消化道、尿道等感染，人体就会产生大量和细菌等“入侵者”同归于尽的IgA复合物。
感染复合物随血液循环流到肾脏，因复合物的分子量较大，无法通过肾小球的滤过膜而沉积在那里，人体的免疫系统在清除这些复合物的同时误伤了肾小球滤过膜。
所以，呼吸道、肠道、尿道等粘膜反复炎症可诱发IgA肾病，此外，慢性肝病、自身免疫性疾病、肿瘤等也可诱发IgA肾病。
IgA肾病好发于青少年，多在上呼吸道感染或者急性胃肠炎后发病，典型的病史为感染后1～3天出现肉眼血尿，持续数小时至数天后可转为镜下血尿，可出现腹痛，腰痛，肌肉痛或低热等，有时被误认为是尿路感染。
此外，大多数病人还伴有不同程度的蛋白尿、水肿和高血压，严重者可出现急性肾衰竭。
大约20%~40%的患者进展至终末期肾病（尿毒症），相对于其他类型的肾小球肾炎，IgA肾病更容易发展到肾衰竭，所以更要积极的治疗。
IgA肾病的治疗措施包括抑制免疫，严格控制血压，减低蛋白尿，延缓肾脏病进展等。
1、抑制免疫：
由于自身免疫参与了IgA肾病的病理过程，所以IgA肾病常需要免疫抑制治疗。IgA肾病的疾病进展较快，更容易出现肾功能受损，所以抑制免疫治疗应该更积极。
一般建议，尿蛋白定量≥1g/d，或者病理出现新月体，就应该使用激素治疗。
激素的使用剂量为泼尼松1 mg/kg/d，或者甲泼尼龙以0.8 mg/kg/d，足量治疗一个月后剂量递减。
2、严格控制血压：
降压治疗既可抑制高血压对肾小球的损伤，又可显著延缓肾病的进展，而且普利类或者沙坦类降压药还具有降尿蛋白的作用。首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，普利类）或者血管紧张素受体阻断剂（ARB，沙坦类）降压药，剂量可用至降压剂量的2~4倍。
此外，多数患者需服用2种或多种药物来控制血压，常联合的药物有长效钙拮抗剂，以及利尿剂、β-受体阻滞剂和其他降压药。
3、消肿：
给予噻嗪类利尿剂或者袢利尿剂，可排除体内多余的液体，有助于控制血压，与ACEI或ARB联合使用可增加降压疗效。
4、抗感染：
对同时存在的细菌感染，可使用抗菌素抗感染治疗。
5、扁桃体切除术：
慢性扁桃体炎可诱发或者加重IgA肾病，有学者建议IgA肾病患者行扁桃体切除术，但其作用目前仍然有争议。
日本先前的一项研究认为扁桃体切除术联合激素冲击疗法并不优于激素冲击疗法，然而另有一项研究认为，联合治疗可以改善蛋白尿，但对于血尿的改善和延缓疾病进展不如单用激素冲击疗法。
我国中国医科大学最近的一项 Meta 分析表明，扁桃体切除术可以减轻临床症状和延缓疾病进展。
如果长期将血压控制在130/80mmHg以下，尿蛋白定量控制在0.3g/d以下，病情就会得到有效控制。即使已经发生了肾功能减退，如果能将上述指标控制达标的话，也能使肾功能长期保持稳定。
这位患者的惋惜之处在于：
1、几次体检、疾病早发现的机会都被他“巧妙”的躲过去了；
2、慢性肾炎早期无症状，有症状时可能已经不是早期，靠症状确定是否有病不靠谱；
3、IgA肾病常因为反复的呼吸道或消化道感染诱发。所以，慢性扁桃腺炎、反复呼吸道感染者一定要定期检查尿常规，一旦出现蛋白尿，尽早到肾科就诊；
4、他几年前头痛、眼胀的时候可能就已经出现了肾性高血压，但他没有重视，没有定期复查，没有监测病情和控制血压，这应该是他发展到肾衰的最主要原因。
疾病的危害大，放任疾病的危害更大。疏忽大意，放任疾病的发展，让他不得不吞下苦果。
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不过，也大可不必灰心丧气，疾病是逐渐发展的。现在开始治疗，和以前比算是晚了，但和以后比还比较早。
我们给他甲泼尼龙（激素）+环孢素（免疫抑制剂）治疗，同时联合代文（沙坦类降压药）等措施，只要把血压控制在130/80mmHg以下，尿蛋白定量控制在0.3g/d以下，病情能控制稳定，也许不会发展到尿毒症。