慢阻肺病程長，即使在穩定期亦呈進行性發展，並且病情多變。所謂細節決定成敗，要看好一個患者，醫生的態度可能就決定了患者的命運。病史往往藏著疾病真相，讓我們從沈凌醫生提供的兩個病例入手。
一、咳嗽大半年，止咳藥咋就治不好？各項檢查正常，找不到咳嗽病因！
對我們而言，接診這樣的患者壓力很大。咳了半年，要是再看不好，既耽誤病情又辜負患者信任。為此，我開始仔細研究患者病史。
半年前開始的咳嗽，起初斷斷續續不嚴重，可在衛生院掛鹽水、吃止咳藥沒什麼效果，再後來咳嗽竟越來越劇烈。
從出院小結上看，各種抗菌藥、止咳藥都用過了，估計當地醫生也挺無奈，只能讓患者上省城另求高明。
不能忽視的病史
每當出現「疑難雜症」，我都習慣再度詢問病史。因為不同的醫生對細節的詢問上會有差別，只有獲得第一手資料，才能更有把握進行診治。
我問患者：「你什麼時候咳嗽最厲害？」
患者：「清晨時最明顯。」
我：「有鼻塞流鼻涕嗎？」
患者：「沒有。」
我：「有沒有咽喉痛、癢等不適。」
患者：「咽喉有點不舒服，不痛不癢。」
接下來查體， 肺部聽診沒有問題。我讓患者張開嘴巴，發「啊」的聲音，看到咽後壁有一層清亮的分泌物。
看到這個，我已經心中有數了，並停了患者此前的止咳藥，換上了美敏偽麻溶液。
第二天查房時，患者告訴我們：困擾他近半年的咳嗽完全好了，他終於能夠睡個安穩覺了！
病史+查體，發現咳嗽病因
我長長地鬆了口氣，規培醫生非常好奇：「沈老師，你怎麼就知道美敏偽麻溶液對患者有效，他咳嗽的原因究竟是什麼呢？」
我解釋道：「患者有個明顯特徵，清晨咳嗽明顯。這一點很多醫生都會忽略，況且患者還有咽喉不適的感覺。因此，我懷疑是鼻後滴漏綜合徵。」
查體時，不少醫生會忽略對咽喉部的檢查或者不知道應該看些什麼。咽後壁是否有分泌物和濾泡對於判斷是否有鼻後滴漏綜合徵很重要。
這個患者雖然沒有明顯鼻塞流涕等症狀，且清晨咳嗽與體位有關。這是由於體位改變後鼻腔內的分泌物流到咽喉部，刺激咽部神經引起咳嗽。
美敏偽麻溶液是複方製劑，它含有的麻黃鹼有助於控制鼻腔粘膜的分泌，馬來酸氯苯那敏有助於降低咽部的敏感性，右美沙芬則是沒有成癮性的中樞鎮咳藥。
患者之前從未用過這個藥，而用過的止咳藥中缺乏這三種成份共同存在。加之各項檢查並未發現異常，所以我推測是沒有選擇好合適的藥物。
二、停藥之後，她的「哮喘」再沒發作
曾經，一個同道和我分享了她在實習時發生的一件事。
有一次她接診了一位診斷為支氣管哮喘的 50 歲女患者，臨床表現還是典型的發作性喘息，使用支氣管舒張劑也能緩解。
大多數醫生可能就只滿足於此，可是她卻對患者的整個過程產生了懷疑。
患者初次發病是在 2、3 年前，不是幼年起病？
患者在短期應用吸入藥物後，症狀改善後患者自行停藥，可這之後竟未再發病？
她又去查看患者的病歷，發現：患者哮喘病史與一種抗肝纖維化的藥物——水飛薊賓密切相關。
她是如何一步步發現病因的？
兩年前肝功能正常後就停用了水飛薊賓，與此同時，患者未再哮喘發作。
因為肝功能再次異常，患者又開始服用了水飛薊賓。結果這一次哮喘發作嚴重再次住院。
這位同道向上級醫生彙報病史發生規律，並提出水飛薊賓可能是誘發哮喘。當時考慮到說明書上未發現有這種不良反應，所以決定繼續使用水飛薊賓。
可第二天患者哮喘症狀仍未緩解，於是決定停用此藥，並告知患者停用水飛薊賓。
沈凌醫生說：醫生可能有經驗的差別，但卻並無大小之分，年輕的醫生紮紮實實地從基本功做起，也一定會大有作為。患者所承受的痛苦，家屬所耽誤的時間，再加上所花費的費用，好醫生可以通過更認真的詢問和查體解決。
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