2018年7月6日，由國家衛生健康委員會能力建設和繼續教育中心主辦，中國心臟學會、中國生物醫學工程學會心律分會、北京心臟學會協辦，同濟大學附屬東方醫院承辦的"心房顫動綜合管理專項能力培訓項目"第一期學術活動在上海舉辦。
在上午的培訓活動中，同濟大學附屬東方醫院邢燕教授分享了常用抗心律失常藥物的副作用及相應的處理經驗。
邢燕教授作報告。
目前，臨床上常用的抗心律失常藥物分類方法為Vaughan Williams分類法，分為IA類、IB類、IC類、II類、III類、IV類。
IA類抗心律失常藥物
1. 奎尼丁
◆非心血管不良反應
長期服用此藥的最常見不良反應為胃腸道反應，可引起噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉和食慾不振。
中樞神經系統毒性反應包括耳鳴、失聽、視覺障礙、意識模糊、譫妄、精神病等，稱為"金雞納反應"。
過敏反應表現為皮疹、發熱、免疫介導的血小板減少、溶血性貧血、過敏症等。
◆心血管系統不良反應
可引起QRS波增寬，竇房結、房室結傳導阻滯，還可延長QT間期，1%~3%的患者可引起尖端扭轉型室速。
0.5%~2%的患者可誘發暈厥，大多源於可自行終止的尖端扭轉型室速發作。顯著QT延長（500~600 ms）常常是奎尼丁暈厥的特徵。奎尼丁暈厥的治療包括立即停藥，靜脈使用鎂劑。可用心房或心室起搏抑制後除極以終止室性心動過速。有時還可使用不延長QT間期的藥物，如利多卡因、苯妥英鈉等。
2. 普魯卡因酰胺
◆非心血管不良反應
可出現皮疹、肌痛、指/趾脈管炎、雷諾現象等，可出現眩暈、抑鬱症、幻覺等症狀。
最重要的是SLE樣綜合徵：關節痛、發熱、胸膜心包炎、肝腫大和出血性心包積液伴心臟壓塞。和原發性SLE相比，SLE樣綜合徵不累及腦和腎臟。
◆心血管系統不良反應
可發生各種傳導阻滯、QT間期延長、室性心動過速等。
3. 異丙吡胺
◆非心血管不良反應
與其潛在的抗副交感特性有關，包括排尿困難、尿瀦留、便秘、視力模糊、閉角型青光眼等。
◆心血管系統不良反應
可引起QT間期延長和尖端扭轉型室速；可減弱心肌收縮力，加重心衰。
IB類抗心律失常藥物
1. 利多卡因
◆非心血管不良反應
最常見的是與劑量相關的中樞神經系統毒性：頭暈、感覺異常、精神錯亂、譫妄、木僵、昏迷和癲癇發作等。多見於肝功能不良患者靜脈注射過快。
◆心血管系統不良反應
偶見竇房結阻滯和束支傳導阻滯。部分房性心動過速患者曾有心室率加速現象。
利多卡因和普魯卡因酰胺都可提高除顫閾值。
◆處理策略
輕微的神經系統不良反應停藥後即可緩解。
出現躁狂或誘發精神病時，應及時與神經科會診，一般給予安定對症治療可逐漸消退。
若發生較為嚴重的房室傳導阻滯，停藥的同時還需應用阿托品、異丙腎上腺素等，必要時安裝臨時起搏器。
2. 美西律
◆非心血管不良反應
可引起震顫、訥吃、頭暈、感覺異常、複視、眼球震顫、精神障礙、焦慮、惡性、嘔吐、食慾不振等。
◆心血管系統
不良反應常見於靜脈用藥，包括低血壓、心動過緩和心律失常。
不良反應和劑量相關，毒性作用發生於其血漿濃度僅稍高於治療水平時。因此，使用此藥時需要仔細調整劑量和監測血漿濃度。
IC類抗心律失常藥物
1. 氟卡胺
◆非心血管不良反應
意識模糊和淡漠是最常見的神經系統不良反應。
◆心血管系統不良反應
致心律失常是最主要的不良反應，可顯著減慢心臟傳導。
5%~30%的患者可誘導或加重室性心律失常。其負性肌力作用可加重心衰。竇房結功能不良患者可發生竇性停搏、裝有起搏器者可使起搏閾值提高。
2. 普羅帕酮
◆非心血管不良反應
神經和精神系統症狀表現為頭痛、頭暈、視物模糊、精神障礙、失眠、抑鬱、手指震顫等。減藥或停藥可消失。
消化道反應為味覺異常、口乾或舌唇麻木。還可出現食慾減退、噁心、嘔吐及便秘。
◆心血管系統不良反應
①由於普羅帕酮具有β受體阻斷作用，可產生心動過緩、心臟停搏、各類傳導阻滯、阿-斯綜合徵，尤其原有竇房結或房室結功能障礙者、本身心率偏慢者、大劑量靜脈給藥者較易發生。
②有促發心律失常作用，多見於器質性心臟病者。原有心功能不全者可能出現低血壓，也可加重或誘發心力衰竭，甚至出現心源性休克。射血分數低下和持續性室速患者，致心律失常作用更為常見。
◆處理策略
①慢性阻塞性肺疾病、哮喘和心衰患者應避免應用。初始用藥時，應3～4天進行心電圖檢查，之後3～6個月複查一次，QRS延長＞20%或QT間期明顯延長者應減量或停藥，II度或III度房室傳導阻滯及雙束支傳導阻滯患者應禁用。
②普羅帕酮由肝臟代謝，腎臟排洩，首過效應明顯且具有個體差異，肝腎功能不全者應減量。
③使用時宜從小劑量開始，逐漸加量，把同樣總量改為小劑量多次給藥。不宜與負性肌力藥物合用，尤其在靜脈給藥時。與地高辛、華法林或其他抗心律失常藥物合用時應減少兩藥用量。
④新出現各種傳導阻滯或原有傳導阻滯加重或新的心律失常或原心律失常加重、心衰或原心衰加重，血壓降低，及其他不能耐受的不良反應時應考慮停藥。
3. 莫雷西嗪
◆非心血管不良反應
神經系統不良反應最為常見，包括震顫、情緒改變、頭痛、眩暈等。
消化系統不良反應包括噁心、嘔吐、腹瀉。
◆心血管系統不良反應
高齡、心梗後或低射血分數患者易發生致心律失常作用。
II 類抗心律失常藥物
β受體阻滯劑
◆非心血管不良反應
可加重哮喘或間歇性跛行、雷諾現場。胰島素依賴性糖尿病患者低血糖危險性升高。
◆心血管系統不良反應
低血壓、心動過緩、誘發或加重心衰等。
◆處理策略
①每次給藥前先測脈搏，如速度、節律或其他方面明顯異常，暫不給藥。
②靜注時應緩慢推注，注射期間嚴密監測血壓。
③長期應用需停藥時，不可擅自驟然停藥，應逐漸遞減，至少應經過3天，一般需2周。突然停藥，會增加心絞痛的發生，誘發心肌梗死，致甲亢患者發生甲狀腺危象。
④用藥期間應定期檢查血常規、血壓、心功能、肝功能、腎功能。糖尿病患者應定期檢查血糖。
⑤哮喘患者不宜大劑量使用，應用一般劑量時也分為3~4次服用。嚴重支氣管痙攣患者慎用。
⑥本藥可能掩蓋低血糖的某種症狀，故糖尿病患者應注意降血壓及心率變化之外的出汗、疲勞、飢餓、注意力不集中等低血糖症狀。
III 類抗心律失常藥物
1. 胺碘酮
◆非心血管不良反應
①肺纖維化：最常見，表現為呼吸困難、乾咳或低熱。高齡、高維持劑量和用藥前肺彌散功能下降是危險因素。
②甲狀腺毒性：可引起甲減或甲亢。
③肝臟毒性：導致肝酶升高或致命性肝硬化。
④眼部毒性：增加光敏感性及角膜微沉著。
⑤胰腺炎：具體機制不詳。
◆心血管系統不良反應
可導致心動過緩、低血壓、加重心衰，偶可誘發尖端扭轉型室速等致心律失常作用，靜脈注射可出現低血壓和心源性休克。
胺碘酮與其他藥物之間有相互作用，同時服用時，如華法林、地高辛和其他抗心律失常藥物需要減量1/3~1/2，並密切觀察。有增強胺碘酮心臟抑制作用的藥物如β受體阻滯劑或鈣拮抗劑時要慎重。
◆處理策略
①甲亢輕者多在減量或停藥後數月至1年內恢復，重者需要多種抗甲狀腺藥物，甚至進行甲狀腺切除手術；誘發甲減的患者，停藥後甲狀腺功能仍不能恢復時加用甲狀腺素。
②肺毒性者，即使及時停藥，肺毒性仍可持續數週或數月，早期輕度肺毒性停藥後可逆轉，可採用糖皮質激素治療。
③出現竇性心動過緩伴逸搏心律、II度房室傳導阻滯者，應及時停藥。如情況嚴重或停藥數天後仍未見緩解，須按具體情況給予相應處理，同時注意排除電解質紊亂或合併用藥的不良反應。
④胺碘酮過量所致的嚴重緩慢型心律失常或尖端扭轉型室速，尤其是伴有血流液動力學障礙者，異丙腎上腺素應作為一線治療藥物。
2. 索他洛爾
致心律失常是最嚴重的不良反應。與其他延長QT間期的藥物聯用時需要謹慎使用。
也可導致竇房結或房室傳導阻滯、加重或誘發心衰。
3. 多非利特
副作用較少，研究顯示多非利特可引起QT間期延長並導致尖端扭轉型室速，呈劑量依賴性，且可被運動試驗誘發。
4. 伊布利特
最嚴重的不良反應是陣發性室性心動過速，發生率為1%~8%；其次為尖端扭轉型室速，偶有死亡報道。臨床應用過程中應該嚴格選擇適應證，並作好監測及電覆律準備。
5. 決奈達隆
ANDROMEDA研究顯示決奈達隆可增加房顫合併嚴重心衰患者的死亡率。另有個案報道決奈達隆可引起嚴重肝損害，甚至肝功能衰竭，因此，FDA建議服用此藥最初6個月內定期監測肝功能。
IV 類抗心律失常藥
維拉帕米和地爾硫䓬
◆不良反應
心血管系統不良反應最為常見，可引起房室傳導阻滯、竇房結阻滯、低血壓、加重心衰等。
禁用於重度心衰、房顫伴旁道前傳、無起搏器保護的II度或III度房室傳導阻滯、心源性休克和低血壓狀態等。
◆維拉帕米副作用處理策略
①一般反應可以減量或停用。嚴重不良反應須緊急治療，心動過緩、傳導阻滯或心臟停搏可靜脈給予阿托品、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素或人工心臟起搏器。
②心動過速發生在預激或L-G-L綜合徵者可以直流電轉復心律，靜注利多卡因或普魯卡因胺。
③低血壓可靜脈給予異丙腎上腺素、間經胺或去甲腎上腺素。
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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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