葉天士師承王子接學術思想分析
□ 李昊原 趙鵬飛 北京中醫藥大學
葉桂，字天士，號香巖，清代康熙乾隆間人，他在前人的基礎上，開創了新的學術流派，豐富了中醫學的理論體系與中醫臨床經驗。雖流傳葉天士“業經十七師”，但經考證，葉天士應主要師承其父葉陽生、師兄朱某（師從葉陽生）、周揚俊、王子接四人。汪紹達《葉天士家傳秘訣·序》曾言“自受學於王子接始能貫通各科”，可見王子接之學對葉天士助益頗大。葉天士曾在王子接處侍診學習，後代師出診，還曾以王子接門人的身份整理《絳雪園古方選注》。通過對比葉天士醫案及王子接所著《絳雪園古方選注》和《得宜本草》，可以發現他不僅師承了王子接治病之法，更繼承了其治學之法。
重傳承，求發展
葉天士的醫學思想形成在繼承古人的同時又來源於師承，博採張仲景、葛洪、孫思邈、寇宗奭、朱肱、張元素、劉河間、朱丹溪、張景嶽、繆希雍、喻嘉言等歷代名醫的方藥論述。這亦是其師王子接的治學特色。《絳雪園古方選注》自《內經》十三方到《傷寒雜病論》《肘後備急方》《千金方》《外臺秘要》等，凡存世可得之古籍，無不擇善而從之，師古不泥古，每能刪蕪就簡，開示來學。王子接、葉天士均善化裁使用《內經》澤術鹿銜草散治療酒風之症。葉天士研究運用張仲景經方時，一從藥物氣味與臟腑、疾病之間的關係入手，提綱挈領地把握經方所寓之法並運用，如半夏瀉心湯“辛開苦降法”、烏梅丸“酸苦辛甘法”等；二簡化經方中復法組方為單方配伍，以避免使用復法組方時藥物間相互掣肘，如加減復脈湯。葉天士的這種研究方法，根源是《內經》臟腑五味苦欲補瀉理論，受張元素與其師王子接的影響。又如葉天士繼承前代諸家經驗，明確提出了中風病辨證論治的“陽化內風”學說。“陽化內風”學說是葉天士繼承劉河間“將息失宜、心火暴甚、腎水無權、肝陽變動、風陽乘竅”之水不制火說、朱丹溪“溼土生痰，痰生熱，熱生風”之溼熱相火論、張景嶽中風非風說、繆希雍“內虛暗風”說等理論的基礎上，治法上上溯侯氏黑散、下承王子接，並結合了個人臨床經驗發展而來，較之前人更為深刻。其他如孫思邈溫養奇經九法、朱南陽以濁化濁法、李東垣以內傷治外感法、張景嶽精氣互生法、繆希雍降氣治血法等治法，以及師承王子接之沖和肝胃法，葉天士皆能靈活運用。
臟腑五味治法
《尚書》的臟腑五味治法：臟腑五味治法是葉天士臨證配伍藥物的重要方法。五味分屬五行，早在《尚書》就已有之。《尚書·洪範》曰：“潤下作鹹，炎上作苦，曲直作酸，從革作辛，稼穡作甘”，這是對其正常生理狀態的描述。
《黃帝內經》的臟腑五味治法：《內經》與《尚書》一脈相承，臟腑五味治法又加以發展，有更加詳細的論斷。如《素問·髒氣法時論》有：“肝苦急，急食甘以緩之。心苦緩，急食酸以收之。脾苦溼，急食苦以燥之。肺苦氣上逆，急食苦以洩之。腎苦燥，急食辛以潤之。”在此，除了五味對應五臟歸屬五行，遵循生剋制化規律外，《素問·髒氣法時論》還提出了苦味燥溼降洩、甘味緩急、酸味收斂、辛味宣潤的功效以指導配伍。《素問·至真要大論》首次提出了五味復法配伍複方調和臟腑的原則，對於祛邪和調養臟腑均有了具體治法原則。
張元素對臟腑五味治法的發揮：葉天士的臟腑五味治法理論根源雖是《內經》，但是受張元素易水學派的影響巨大。張元素是《內經》之後首位倡導臟腑五味治法的醫家，其著作《醫學啟源·卷十二·用藥升降浮沉補瀉法》有言：“肝膽：味辛補，酸瀉；氣溫補，涼瀉。心小腸：味鹹補，甘瀉；氣熱補，寒瀉。脾胃：味甘補，苦瀉；氣溫熱補，寒涼瀉。肺大腸：味酸補，辛瀉；氣涼補，溫瀉。腎膀胱：味苦補，鹹瀉；氣寒補，熱瀉。”示人以藥物氣味補瀉臟腑之法。葉天士深受此說影響，如《三家醫案合刻·卷一》治脾經瘧邪一案言：“昔賢制方，陽傷取藥之氣，陰傷取藥之味。”
王葉對臟腑五味治法的運用：臟腑五味治法是王子接研究方劑和運用中藥的重要方法，於《絳雪園古方選注》中可見一斑。葉天士師承王子接，並將此法加以發揮靈活運用。如王子接註解大半夏湯“通補胃腑之藥，以人參白蜜之甘，厚於半夏之辛，則能兼補脾臟，故名其方曰大”，是甘辛通補陽明之法。葉天士或去白蜜加茯苓，去甘補之壅滯，加茯苓性上行而功下降，而成其臨證慣用通補陽明之方，正如《臨證指南醫案·木乘土》治徐氏一案，葉天士自注“胃虛益氣而用人參，半夏之辛、苓之淡，通劑矣。”又如王子接認為補肝湯“辛潤入絡”，其注補肝湯有言：“桃仁、柏子仁辛潤以補肝陰……全方皆辛潤入絡之藥，補肝欲而利導之，則辛即可以達鬱，非必以辛散為達木之鬱也。”故葉天士常用柏子仁、桃仁、當歸創辛潤入絡法，與旋覆花湯合用以治療肝鬱絡脈失和之脅痛。如《臨證指南醫案·脅痛》治沈一案：“沈，二一，初起形寒寒熱，漸及脅肋脘痛，進食痛加，大便燥結，久病已入血絡。兼之神怯瘦損，辛香剛燥，決不可用。白旋覆花，新絳，青蔥管，桃仁，歸須，柏子仁。”案中若用辛散疏肝，則有“劫肝陰”之弊，雖能取效一時，卻有後患。再如《臨證指南醫案·調經》曰：“石，二二，入肝必麻木，諸厥皆厥陰。心痛，便燥，氣痺血枯，乃勞怒情志不遂起見。桃仁，當歸須，炒延胡，生香附，茺蔚子，南山楂。又，辛潤氣藥病減。血虛氣滯，當以調經為要，見病理病為非。桃仁，當歸，山楂，茺蔚子，澤蘭，柏子仁”。本案中初診則辛以疏肝通絡，複診時氣滯緩解，便撤去理氣藥嫌其剛燥，在運用辛潤入絡法的同時滋潤肝體，並用澤蘭湯法調經，澤蘭有調病傷八脈之意。可以看出，葉天士對於臟腑五味治法的理解運用很靈活。
調和肝胃法
在王子接、葉天士之前許多醫家重視調和肝脾，不重視調和肝胃，臨床上常混淆調和肝脾與調和肝胃治法。肝經挾胃氣上行，常見肝陰不足、肝氣乖戾、陽明氣虛，則土虛木乘、氣機壅滯、留溼化熱，證見胃痛、嘈雜、吞酸、呃逆等。肝氣鬱結、木不疏土、脾失健運則納差納呆、食少不運、腹脹便溏等，調和肝脾法與調和肝胃法的區別在於疏肝理氣與瀉肝順氣。葉王二人對於調和肝胃法頗有發揮，主要體現在洩肝安胃法和培土息風法的運用上。如治肝氣犯胃，陽明氣虛，王子接根據烏梅丸的配伍方法創制安胃湯。原書記載“安胃湯：川花椒五分，炒去汗,安吉烏梅一錢，去核，川黃連一錢，人參三錢，枳實一錢五分，生淡乾薑一錢五分。上為末，每服三錢，水一盅，煎八分，溫服。”王子接注云“川花椒之辛，佐烏梅之酸行陰以瀉肝，枳實、乾薑助人參行陽道以益氣，黃連於脾胃中瀉心火之亢，清脾胃生化之源。統論全方：辛酸同用，以化肝氣；酸甘相輔，以和胃氣。肝化胃和，自能進谷。”葉天士亦非常重視木土關係，極力主張“治胃佐洩肝，制其勝也”“治肝可以安胃”。葉天士根據王子接安胃湯，並結合自己對於烏梅丸、安蛔丸的認識，創立出酸苦辛甘洩肝安胃法，臨證常用此法治療肝胃不和導致的嘔吐、胃脘痛等病。《臨證指南醫案·嘔吐》共57案，其中運用此法有11案。葉天士臨證用酸苦為主者，佐以辛通，治療肝火犯胃，如《臨證指南醫案·嘔吐》曰：“錢，三七，脈細，右堅大。向有氣衝，長夏土旺，嘔吐不納食，頭脹脘痺，無非厥陽上冒。議用苦辛降逆，酸苦洩熱。不加嗔怒，胃和可愈。川連，半夏，薑汁，川楝子皮，烏梅，廣皮白。”本案脈見右堅大，又有氣衝、嘔吐、頭脹等，為肝火衝逆、乘克胃土之證，葉天士用烏梅配黃連、川楝子酸苦並用，言“梅佔三春，花發最早，得少陽之生氣，非酸斂之收藥，得連、楝之苦寒，《內經》所謂酸苦洩熱也”（《臨證指南醫案·木乘土·芮案》）。長夏土旺，又有溼邪為患，葉天士用洩肝安胃法苦辛並用，一者，苦與辛合，能降能通，有通胃洩肝之意；二者，苦降辛開，又能宣化溼熱。如《臨證指南醫案·嘔吐》：“唐氏，動氣肝逆，痰性凝寒滯胃，卒然大痛嘔涎，乃逆滯上攻也，治肝厥以通例。炒黑川椒，烏梅肉，生乾薑，川桂枝木，人參，白芍。”本案，葉天士言病機為“動氣肝逆，痰性凝寒滯胃”，用烏梅與川椒相配，正是王子接所言“川花椒之辛，佐烏梅之酸行陰以瀉肝”之法，白芍洩土中之木，人參補陽明，生、乾薑溫中化飲，桂枝平肝，此正是洩肝安胃法又一運用也。筆者認為，洩肝安胃法，酸瀉、辛散、苦降、甘補。辛酸同用，以化肝氣；酸苦相得，能洩肝熱；辛苦相得，能降能通；酸甘相輔，以和胃氣；辛甘相輔，能補能通，是兩和肝胃之妙法。
中土虛衰，肝失所養，肝陽無制而亢動，化生內風，故治法當培土寧風。葉天士培土息風學術思想的形成效法張元素與其師王子接。張元素沖和湯治風中府之病，宣外陽、補脾胃、瀉風木、實表裡、養榮衛。中府，脾胃也。此方適用於肝木克土、陽明氣虛之證，如西醫學之面神經痙攣等。原方“柴胡五分，升麻三分，黃芪五分，半夏二分，黃芩、陳皮、人參、芍藥、甘草各二分半，當歸、黃柏酒浸，各三分。上銼如麻豆大，作一服，水二盞，煎至一盞，去滓，稍熱服。”王子接重視調和肝胃，培補陽明以息風，如《臨證指南醫案·中風》曰：“包，老年隆冬暴中，乃陰陽失交本病。脈左大右濡，內風掀越，中陽已虛，第五日已更衣，神憊欲寐。宗王先生議，陽明厥陰主治法以候裁。人參，茯苓，白蒺藜，炒半夏，炒杞子，甘菊。”本案脈見左大右濡，是陽明虛、厥陰風動之象，故用人參配茯苓、半夏以通補陽明，培土以息風，又用炒枸杞子滋肝陰，白蒺藜、甘菊平肝息風，與醫家治中風只知治肝不同。葉天士臨證常用玉屏風散、四君子湯、大半夏湯加減調和肝胃為主治療中風，同時又根據臨證經驗創“陽明陽土，得陰自安” “胃是陽土，以陰為用，木火無制，都系胃汁之枯”之說，清養陽明以息風。
奇經治法
葉天士重視從奇經論治疾病，提出 “久病必通任督”“女科之病，衝任最要”等論斷，對於治療內傷雜病、女科疾病有十分重要的指導意義。葉天士明確指出奇經的治法為“故奇脈結實者，古人必用苦辛和芳香，以通脈絡，其虛者必辛甘溫補，佐以流行脈絡，務在氣血調和，病必痊癒”。《臨證指南醫案·產後》篇可見葉天士對於奇經的認識是受《難經》、孫思邈及王子接的影響。王子接《絳雪園古方選注》曾多次從奇經註釋方藥，其中最具代表性的當屬葉王二人對於斑龍丸的認識。斑龍丸為通補督脈的代表方，葉天士臨證常用此方治療督脈虛損疾病，其對此方的認識在《臨證指南醫案·便血》治陳一案有詳細論述。葉天士雲：“鹿茸壯督脈之陽，鹿霜通督脈之氣，鹿膠補督脈之血，骨脂獨入命門以收散越陽氣，柏子涼心以益腎，熟地味濃以填腎，韭子、菟絲就少陰以升氣固精，重用茯苓淡滲，本草以陽明本藥，能引諸藥，入於至陰之界耳。不用萸味之酸，以酸能柔陰，且不能入脈耳。”其師王子接注斑龍丸有言：“鹿角霜通督脈之氣也，鹿角膠溫督脈之血也，菟絲子、補骨脂溫腎中之氣也，熟地黃、柏子仁補腎中之精也。柏子仁屬木性潤，補骨脂屬火性燥，非但有木火相生之妙，而柏子仁通心，補骨脂通腎，並有水火既濟之功。使以茯苓，性上行而功下降，用以接引諸藥，歸就少陰、太陽達於督脈，上潮髓海，而成搬運之功。”對比可知，葉天士對於斑龍丸、通補奇經法、“八脈隸屬肝腎”的理論均受其師王子接的影響。又如王子接注加味香附丸有言：“澤蘭葉調病傷八脈”，注回生丹言：“馬鞭草、秋葵子入奇經，通經催生”，注煉真丸言：“人參升舉五臟之陽，鹿茸督率奇經之陽”。葉天士在繼承王子接對於奇經理論認識的基礎上，又結合自己的臨床實踐，發揚了奇經理論和治法。
葉案王法
現存葉天士醫案中，多次提到王子接，且葉天士臨床慣用的方劑在《絳雪園古方選注》也常看到，可知王葉學術本一脈。如前面調和肝胃有“宗王葉天士議，陽明厥陰主治法以候裁”。《臨證指南醫案·痢》治袁一案：“中下陽微，嘔呃下利，溫中不應，恐延衰脫，夫陽宜通，陰宜守，此關閘不致潰散，春回寒谷，生氣有以把握，候王先生主議。”又如葉天士臨證常用的玉壺丹，其製法也是師承王子接。《臨證指南醫案·集方》玉壺丹條言：“古吳王晉三葉天士得異授製法，當宗之”。《臨證指南醫案·疳》曰：“蔣喘為肺病，脹乃肝病，因時痧寒熱未解，熱邪內陷所致，王先生用苦辛酸法極通，然浮腫腹痛未減，得非經腑之溼熱留著歟。”以及《臨證指南醫案·痰飲》鄒滋九注云：“王晉三先生取仲景小半夏茯苓及《外臺》飲三湯，從脾胃二經分痰飲立治法，而先生又取仲景之苓桂術甘、《外臺》茯苓飲、腎氣丸、真武湯，分內飲、外飲治法，而於痰飲之症，無遺蘊矣。”體現了葉天士學有所成，能對老師的治法有不同見解，繼承又不拘泥。
《臨證指南醫案》為現存葉天士醫案，由於其內容精深，常使後學或望而卻步，或買櫝還珠。釐清學術傳承脈絡，可知學習葉天士醫案應參考王子接《絳雪園古方選注》《得宜本草》等書，以便加深我們對於葉天士遣方用藥的理解。（李昊原 趙鵬飛）
閱讀更多 國醫大講堂 的文章
