容量管理是急性心衰治療的重要組成部分。在第二十八屆長城國際心臟病學會議上，來自華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院的盧永昕教授，從急性心衰容負荷過重利尿劑應用、利尿劑抵抗的對策和新的藥物、正性肌力藥物和其他藥物的作用等3個方面對心衰患者容量管理這一臨床常見的棘手問題進行了講解。
一、急性心衰容量負荷過重的利尿劑應用
1. 利尿劑的應用
利尿劑是降低靜脈壓、改善充血癥狀的主要藥物。利尿的速度應加以掌控，不應一味大量利尿，若患者住院第一天尿量超過5000毫升，次日利尿劑劑量應相應減量，個體化處理最重要，推薦利尿劑階梯療法。
存在低鈉血癥和容量負荷過重的患者，建議採用託伐普坦，該藥作用於腎小管血管加壓素受體，排水不排鈉。
腎功能異常的情況下，噻嗪類利尿劑通常無效，袢利尿劑作用降低，通常採用加倍劑量。
2. 單用利尿劑效果不佳
若患者在48小時尿量持續較少，應根據血壓加用不同的藥物。
收縮壓＜110 mmHg時，加用正性肌力藥物；收縮壓＞120 mmHg時，加用血管擴張劑。
3. 靜脈利尿轉變為口服利尿的指徵
•充血狀態消除，滿足幹體重，血肌酐水平穩定，保持平衡狀態，即可轉為口服利尿劑維持，並開始指南導向的藥物治療。
•若血肌酐水平、血流動力學或尿量不能穩定，繼續靜脈利尿，直到穩定至少12小時開始口服利尿劑。
•若血肌酐升高或血流動力學紊亂，應評估是否存在容量不足，並進行靜脈補液。
4. 低鈉血癥的處理
應鑑別稀釋性或缺鈉性低鈉血癥，判斷高容量、等容量或低容量狀態。
高容量性低鈉血癥：稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，水瀦留多於鈉瀦留，尿少而比重偏低，治療應嚴格限制入水量，可考慮普坦類藥物，大多數慢性心衰患者屬於此類。
低容量性低鈉血癥：發生於大量利尿後，真性缺鈉，常有體位性低血壓，尿少而比重高，治療方面應適當補充鈉鹽，靜滴生理鹽水或口服鈉鹽。
二、利尿劑抵抗的對策和新的藥物
1. 利尿劑抵抗的對策
當患者出現利尿劑抵抗時，除採用階梯療法外，還可嘗試袢利尿劑、螺內酯和託伐普坦聯合使用，以及腎替代療法。
液體復甦不能糾正的少尿、嚴重的高鉀血癥（K+＞6.5 mmol/L）、嚴重的酸中毒（PH＜7.2）、血清尿素水平＞25 mmol/L（＞150 mg/dL）及血肌酐＞300 μmol/L（＞3.4 mg/dL）的心衰患者，需考慮腎臟替代治療。
2. 新型藥物
烏拉立肽：新型擴張血管和利尿藥物，是腎臟合成的利尿肽，可明顯降低血壓、增加尿量。
重組人鬆弛素：是一種具備多種作用機制的血管擴張劑，RELAX研究亞組分析顯示，重組人鬆弛素對腎功能異常的患者是安全的，對利尿劑影響是中性的。
三、正性肌力藥物和其他藥物的影響
正性肌力藥物
對於低血壓患者，利尿劑和正性肌力藥物聯合使用可改善腎功能，增加尿量。
加重液體瀦留的常見藥物
包括非甾體抗炎藥、鹽皮質激素和糖皮質激素、噻唑烷二酮、α1受體拮抗劑、多沙唑嗪、哌唑嗪等。
高鉀血癥的防範與處理
慢性心衰的常規藥物治療包括ACEI/ARB、鹽皮質激素受體拮抗劑，均可能引起高鉀血癥。此外，口服補鉀藥物、食用低鈉高鉀鹽、急慢性腎功能異常等多種因素相互影響，也會導致高鉀血癥。
一旦發生高鉀血癥，停用腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑、螺內酯、保鉀利尿劑，使用減少鉀吸收的藥物。此外，也可考慮腎臟替代治療。
最後，盧教授總結道，心衰的容量管理應追求等容狀態，容量負荷過重的關注點是利尿速度、利尿量、電解質、蛋白、酸鹼平衡等，並推薦使用利尿劑的階梯療法。
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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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