7月12日，中南大學湘雅二院在醫院官網發佈《備案採購藥品資料遞交通知》：
通知中明確表示，採購藥品為臨床必需的治療性藥品，中藥製劑、輔助用藥品不予接受。
像湘雅二院這樣的超級大型三甲醫院代表的是湖南省醫學診療最高水平，後續不僅會在省內帶來非常強的示範效應，也有可能帶來很多其他省市的跟隨。
一刀切是否符合市場原則？
近年來，受到醫保控費、控制藥佔比等政策的影響，中成藥和輔助用藥確實在不同程度上受到全國多個省市的重點監控，也備受爭議。
與湘雅二院此次明確“不予接受”不同的是，此前多數出臺相關輔助用藥政策的醫院並不是一刀切，多為窗口指導與監控。比如採用醫院自定藥品目錄、對目錄分級管理、醫院藥品使用監控、限定輔助用藥使用比例、處方點評與臨床路徑管理等的方式來控制輔助用藥的使用。
那麼現在就開始完全限制輔助用藥，中成藥和中藥注射劑進院真的符合市場規律嗎？我的看法是，不合理但無奈！其實從近年來的醫改政策我們可以看出，對於控費和控制藥佔比國家是認真的，其中非常行之有效的辦法就是控制那些“吃不死，治不了，價格高”的輔助用藥。
不光是政策層面，輿論層面的發酵也在無形中推進大批中藥注射劑與輔助用藥走向死亡。從2015年開始到現在，已經有十幾個省都相繼給出了輔助用藥目錄，市場不會永遠等下去，緩衝期也已經很久了。
而湘雅醫院自身由於受制於醫保控費和拒付，其實已經因限制收本地醫保病人上過新聞了，那麼這次為什麼會做如此激烈的決策呢？
其實重要原因之一併不復雜：回扣驅動下的超量輔助用藥與中藥注射劑的使用！因為各個藥企在輔助用藥領域和整體來說療效一般，價格卻不便宜的中藥注射劑營銷上，都捨得大筆砸錢，其中很大一塊變成了回扣，這是全行業的現象！
因此在醫院整個醫保控費和拒付的背景下，無論醫院如何窗口指導，提供循證以及輕微處罰過量開藥醫生，無法根治這個問題，並仍然不停地大量使用，擠佔總盤子，導致醫院無法滿足其他醫療服務的需要。
而藥品零加成意味著從醫院運營角度，不像之前還有15的毛利，現在多開藥擠佔了高毛利的診療手術和醫技檢查費用，得不償失，於是醫院和醫生在各自利益驅動下形成了博弈行為。
醫院的三令五申，會被醫生以各種臨床需要和特殊情況不斷過線，而又法不責眾，因為這世界上沒有任何一種銷售行為有效性能跟回扣相比，而“群體無道德”是一個普遍的哲學命題，跟具體醫生無關，A不做有B，B不做有C，不可能靠什麼教育或者行風建設來解決，只有利益驅動和懲罰才行，最後出現瞭如此激烈的一刀切政策，乾脆絕掉，也別再搞什麼小動作了。確實不合理，但是也無奈。
而且我相信未來這種博弈會愈演愈烈，有人做就會有人跟隨，對整個相關產業藥企是一個巨大的生與死的考驗！
下面我們看一下輔助用藥的國家相關政策：
2011年《三級綜合醫院評審標準實施細則》中“藥事與藥物管理持續改進”中規定：醫院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫院性質及承擔的主要醫療任務相符合。
2015年《關於完善公立醫院藥品集中採購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號）：建立處方點評和醫師約談制度，重點跟蹤監控輔助用藥、醫院超常使用的藥品。
2015年《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號）：加強合理用藥和處方監管，採取處方負面清單管理、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理使用，強化激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥的臨床使用干預。
2015年，《關於印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》（國衛體改發〔2015〕89號）：推行臨床路徑管理，採取處方負面清單管理，落實處方點評、抗生素使用、輔助用藥、耗材使用管理等制度。加強中藥飲片合理應用監管，建立中藥飲片處方專項點評制度，促進合理用藥。建立對輔助用藥、醫院超常使用的藥品和高值醫用耗材等的跟蹤監控制度，明確需要重點監控的藥品品規數，建立健全以基本藥物為重點的臨床用藥綜合評價體系。
2016年4月，國務院辦公廳《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》提出，公立醫院改革試點城市要列出具體清單，對輔助性、營養性等高價藥品不合理使用情況實施重點監控，初步遏制醫療費用不合理增長的勢頭。
2015-2016年，內蒙古、雲南、安徽、河北、江西、四川、湖北、山西、遼寧9省相繼發佈輔助用藥目錄清單。同時出臺了不少有關於規範醫療機構輔助用藥管理方式的政策，主要是針對臨床用量大的輔助藥品的不合理用藥行為，加強管理，以達到控制醫療費用不合理增長的目的。
2017年，江蘇（共6市）以及青島市明確出臺了輔助用藥目錄。
2018年1月22日，河南省18個省轄市衛計委、21家省直醫院、9個省直管縣衛計委均公示了重點監控營養性、輔助性用藥目錄，共計48個目錄。
一品兩規和一致性評價帶來的變化
湘雅二院的通知中還提到：藥品必需是“代表臨床專科前沿發展的原研專利藥品或者通過一致性評價的仿製藥品”，並且“必需符合我院“一品兩規”的要求。”
國家衛生部發布《處方管理辦法》的第16條規定：醫療機構購進藥品，同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的複方製劑1-2種，因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規格藥品的情況除外。即“一品兩規”。
目前我們國內藥品批文數量為18.9萬個，其中仿製藥產品佔95%。藥品同質化嚴重，低水平重複問題突出。本身在“一品兩規”的鐵律下，部分仿製藥就已經很難進入醫院市場了，而湘雅二院的這個“必須通過一致性評價的仿製藥物”就使得藥廠的日子更不好過。
很多臨床上安全無效的輔助藥物，可能未來根本不需要做上市後再評價就會被臨床拋棄，直接換成有治療價值的藥物。因為這些產品不僅無效而且還競爭種類繁多，商業邏輯的核心就是以回扣為驅動。在國家嚴厲打擊商業賄賂的背景下，藥廠的營銷方式會發生巨大的變化，沒有回扣賣不出藥，但更可怕的是醫院未來根本不要你的藥。因此，這些藥廠的產品結構將被迫會有很大調整。
通過一致性評價，且已經進入醫院一品兩規的藥品會不會有優勢呢？
從長期來說，一致性評價會推進市場準入和優先採購，但醫院個體有很大的自由裁量權，所以要不要你的藥完全看醫院自己，在醫保控費的大前提下，在早期未必給很多藥企帶來機會，反而可能會帶來巨大的成本支出。
目前對於通過了仿製藥一致性評價的藥品，很多省份出臺了直接掛網採購等的政策，但是由於 “一品兩規”的阻礙，進入醫院依舊道阻且長。但是後期隨著大批產品的出局以及醫保支付的相應新政策的傾斜，市場的產品結構一定會發生翻天覆地的變化！現在還在樂呵的藥企，很可能未來會想哭，但是哭不出來！
如果沒有了回扣，你還會不會賣藥？
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