「病例」劉玲：奇怪的「皮疹」——嚴重繼發性高甘油三酯血症一例

臨床上因嚴重高甘油三酯血癥（HTG）導致黃色瘤的情況並不多見，目前認為導致HTG的原因有原發性和繼發性兩種，此外家族性和遺傳基因異常也是發生HTG的重要基礎。在第28屆長城國際心臟病學會議上，中南大學湘雅二醫院劉玲教授報告了一例嚴重繼發性高甘油三酯血癥導致的黃色瘤，對治療高甘油三酯血癥和探討其發病原因有重要借鑑意義。

病史概況

現病史

患者，男，30歲，發現全身多處皮疹1年。患者一年前開始在四肢與腰背部等處皮膚出現小米粒大小的黃色丘疹，質硬，不痛不癢，不易破損。後因皮疹逐漸增大、增多，部分有融合，於當地反覆求治無效，來醫院皮膚科就診。無氣促、胸痛、腹痛。

既往史

否認胰腺炎、痛風病史。否認長期服藥史。

個人史

大量飲酒（每日攝入酒精＞100g×10年），習慣每晚吃夜宵。

家族史

父母健在。有一兄，體健。否認家族成員有類似表現。否認早發性冠心病家族史。

輔助檢查

體格檢查

血壓120/80 mmHg，體重90 kg，身高183 cm，BMI 27 kg/m²，腰圍100 cm。

皮膚活檢

皮膚活檢提示，真皮上部可見泡沫樣細胞呈結節狀或散在分佈，血管周圍及間質中可見散在淋巴細胞，見圖1，考慮黃色瘤。

圖1

生化檢查

血糖、血常規、肝/腎功能、甲狀腺功能均正常。

空腹血脂：總甘油三酯67.6 mmol/L，總膽固醇20.72 mmol/L，LDL-C 10.3 mmol/L，HDL-C 1.10 mmol/L，提示嚴重的HTG與高膽固醇血癥。

分析

黃色瘤真皮中含有吞噬脂質的泡沫細胞浸潤，常發生於皮膚或肌腱部位，部分患者可伴有全身脂代謝異常。嚴重的高甘油三酯血癥患者可表現為出疹性黃色瘤，如針尖、火柴頭大小，成群出現，逐漸發展可成片狀。

之後患者手、腰、下肢黃色瘤有融合趨勢，見圖2。因可疑皮疹皮膚活檢提示黃色瘤，生化檢查提示高脂血症，皮膚科遂將患者轉診至心內科，以明確病因並進一步治療。

圖2

從病變的形態學表現，考慮為高甘油三酯血癥導致的高膽固醇血癥。原發性疾病如遺傳基因異常，繼發性病因如代謝綜合徵、2型糖尿病、甲狀腺功能減低、過量飲酒、肥胖、腎功能不全、藥物、不良飲食習慣等多種原因均可導致高甘油三酯血癥。

本例患者有明確的過量飲酒、肥胖和不良飲食習慣，繼發性高膽固醇血癥病因明確。

遺傳性基因問題

2016年中國成人血脂異常防治指南指出，當總甘油三酯＞11.3 mmol/L（1000 mg/dl）時，可能存在影響甘油三酯代謝的罕見單一基因異常。這些基因包括脂蛋白脂酶（LPL）、APOC2、APOA5、脂肪酶成熟因子1（LMF1）、GPD1與糖基磷脂酰肌醇錨定HDL結合蛋白1（GPIHBP1）。

該患者是否存在遺傳性基因異常？為確診是否存在遺傳性基因異常，建議患者抽血進一步檢查LPL、APOC2、APOA5、LMF1、GPD1與GPIHBP1等基因檢測。

結果提示，送檢的LPL、APOC2、APOA5、LMF1、GPD1與GPIHBP1共6個基因未發現異常，不支持罕見的單基因異常所致嚴重HTG。

非藥物治療方面，建議患者低脂低膽固醇飲食、嚴格戒酒、運動、減重。

藥物治療方面，給予微粒化的非諾貝特200 mg Qd。

隨訪

由於患者不喜運動，在運動和減重方面未能良好執行。40多天以後患者門診複查，皮膚較首診時明顯好轉，黃色瘤減少，治療40天患者皮膚對比見圖3。

圖3

生化檢查

總甘油三酯、總膽固醇、LDL-C顯著減低，ALT和AST明顯降低。圖4為治療40天前後的血脂指標對比。

圖4

一年後電話隨訪

在治療40天、1年後分別電話隨訪患者，結果見圖5，治療一年後皮膚狀況見圖6。

圖5

圖6

討論

除有明確的過量飲酒、肥胖和不良飲食習慣的原因，患者嚴重高脂血症的真正原因是什麼？是否存在其他病因？

據國外多篇文章報道，輕中度HTG通常為繼發性病因，如糖尿病、甲狀腺功能異常等導致；高度HTG（總甘油三酯＞5.6 mmol/L或500 mg/dl），常由多基因異常與繼發性環境因素共同發揮作用；嚴重HTG（總甘油三酯＞11.3 mmol/L或1000 mg/dl），可能存在罕見常染色體隱性單基因病變，對甘油三酯代謝影響較大。

本例患者的初始總甘油三酯遠高於11.3 mmol/L，但基因檢查結果不支持罕見的單基因異常。是否可能由多基因異常與繼發性環境因素共同發揮作用，很遺憾患者症狀減輕後不願到醫院就診，未能進行該檢測。

國外HTG案例

此外，劉玲教授檢索出2015年國外一篇有關高度HTG的報道案例。

患者，男性，53歲，肥胖，有高血壓、痛風病史；無糖尿病、甲狀腺功能低下、胰腺炎或慢性腹痛病史。每晚飲6罐啤酒；左胸壁可見出疹性黃色瘤，總甘油三酯檢測最高達到55.4 mmol/L。以往藥物治療曾失敗，再次就診。

建議患者嚴格戒酒，並給予吉非貝齊300 mg Bid，10天后劑量加倍。隨後定期檢測血脂評水平，見表1。

患者在嚴格戒酒、服用吉非貝齊10天后，總甘油三酯、總膽固醇、HDL-C明顯減低，但1個月之後有升高趨勢。該報道作者稱，考慮到患者甘油三酯下降之後存在高膽固醇血癥，雖然未對患者行基因檢測，但推測其可能存在遺傳性家族性混合性高脂血症。因此，該患者出現嚴重HTG的原因，除飲酒等繼發性因素之外，基因異常是可能原因之一。

嚴重HTG不一定源自罕見的單基因異常，可能是多個繼發性因素共同作用的結果。嚴格戒酒有助於迅速控制與酗酒有關的嚴重HTG及黃色瘤。

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編輯 張莉娟┆美編 柴明霞┆製版 田新芳

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關鍵字: 高血壓 血癥 繼發性