在新加坡的三年多，切身感受到了兩國巨大的醫療差異。這種差異不在於先進的儀器設備，不在於個體醫生的技術水平，更多是

國內的醫療這20年來，不得不說有了巨大的進步，基本醫療保障甚至在2009年就覆蓋了廣大農民，頂尖醫院的科研也可比肩國際一流水平。但其中弊病之多，積垢之深，乃至傷及醫護人員，最終影響的還是廣大患者。今年元月，有幸和來新加坡冬令營的北大元培學院學弟學妹們分享了自己的行醫經歷，也有機會梳理了自己的認識，一併分享於此。管中窺豹，其中肯定有很多不當之處。

一、醫學教育

前段時間新聞報道香港的6個狀元都學了醫，有人感慨內地沒有一個狀元學醫。這也不得不承認一個事實，世界上幾乎任何國家，醫學院都是最難考取的，不用說英美等國，就是我們看不上眼的印度，考取醫學院真的是謝天謝地了。

記得荷蘭的同事當時告訴我，荷蘭有很多優秀的學生申請醫學院，僧多粥少，為了公平起見，只能抽籤決定誰上醫學院。新加坡幾年前只有國立大學的楊潞玲醫學院，每年畢業200多學生，遠遠不能滿足本國的醫療需求。每年增加的註冊醫生中，有一半來自海外。現在新增了兩所醫學院，分別是和美國杜克大學合作的Duke-NUS醫學院，還有南洋理工大學和英國帝國理工大學合作的李光前醫學院，剛剛有學生畢業，但每所只有50-100來名學生。競爭很激烈，很多學生都是打破了頭要進醫學院。

醫生在新加坡也自然屬精英階層。新加坡內閣數名部長都是醫生出身。去年新加坡財政部長在內閣會議中突然腦血管瘤破裂出血，身邊的另外三名醫生出身的部長立即上手搶救，看家的本領不得不說到位。財政部長當時送到我們醫院神經科，當然已康復出院繼續工作多時。

新加坡總理李顯龍當日facebook消息

先賢曾言：夫醫者,非仁愛之士,不可託也;非聰明理達,不可任也;非廉潔淳良,不可信也。但今日中國醫療教育，不可謂不參差不齊，有八年制直博教育，有七年制本碩教育，有五年制本科，也有三年制的專科。教學質量也是良莠不齊。北京上海等大城市的醫療教育自然和西部偏僻地區的醫療教育差距很大。

醫生畢業之後的培訓，目前確實有具體的規範。住院醫規範化培訓是很好的制度，每個國家都在實行這種培訓體系。但最大的問題是醫生的收入和職業發展，如果不能解決後者，很多醫生的生活會有很大的問題，尤其在大城市。其實，中國每年培養的醫生並不少，但據統計，只有1/6的畢業生繼續當醫生，很多都轉行。這在世界上也是罕見的現象。與其這樣，不如提高教育的門檻，減少人數，增加年輕醫生的收入。新加坡剛畢業的年輕醫生雖然不能過上豪華的生活，但至少能過一個體面舒適的生活。而且新加坡對醫生再教育的支持也是不遺餘力，比如我考完MRCP，大概報銷了七八萬人民幣的學習考試費用。目前國內的積水潭醫院也在推廣英國的外科職業考試——MRCS，FRCS，投入很多的人力和財力。我的同學朋友裡，好有些已經順利通過。

二、醫療體系

我曾經覺得一個醫生的成就在於診斷疑難雜症，如福爾摩斯探案一般。但其實不然，更多的時候是面對常見病、慢性病的診治。刀與血之間的醫療故事，大多發生在急診室。很多急性事件控制了之後，更重要的是慢性病的管理。比如糖尿病，慢性腎臟病等等。這裡一個內分泌科的醫生和我說：I am not managing his diabetes. I ammanaging his life (我不是在管理他的糖尿病。我是在管理他的生活)。

大醫院永遠人滿為患。一個心肌梗死的病人，放了心導管支架出院後，如果不好好控制血糖、血壓，那麼他很快就會回到導管室。新加坡這邊的醫療體系複雜，以至於剛來時基本上迷失了。我們工作的地方是所謂的acute hospital，病人稍微穩定之後，如果不能馬上出院，可以轉到旁邊的sub-acute，如果需要康復，可以去社區醫院。現在已經有很多home-based care。醫生和護士可以定期上門服務，檢查慢性病的控制。

新加坡政府在大力發展社區醫療和全科醫生，目的就是把疾病的火苗熄滅在醫院前，醫療陣地前移。所以，接下來幾年，很多專科醫生（所謂的專家）可能很難找工作，而全科醫生（社區家庭醫生）會很吃香。全科醫生收入和工作強度都很吸引人。記得當時我帶的一個剛畢業的實習醫生，非常優秀勤奮的男生，本來有志於外科，但後來輪轉完外科後果斷選擇做了全科醫生。同時，新加坡醫療體系中不可或缺的還有物理治療師（physio therapist），作業治療師 (occupational therapist)，語言治療師(speech therapist) 等等。他們的角色是不可替代的。比如一箇中風后病人，最重要的治療就是康復科醫師主導，這些輔助醫療人員參與的康復。

老齡化的到來，如果沒有好的全科醫生守門人（gatekeeper），中國的醫療會進入更混亂的時代。中國的糖尿病和慢性腎臟病患者都分別將近一億，如果沒有好的慢性病管理，大醫院是看不過來的。我的一個師弟做了很好的工作——腎上線app，專注慢性腎臟病的管理，可以說是頗為勇敢的嘗試。

世界上沒有一個國家的醫療體系能盡如人意。美國儘管有著最先進的設備和技術，但醫療支出也不堪重負。佔美國GDP 17%的醫療支出不是中國能夠承受的。新加坡人儘管也會抱怨醫療太貴，但基本上保障了人人都能有醫療。有錢人如果希望享受高端的醫療，可以去私立醫院。窮人可以去政府醫院，排隊等候，住沒有空調的C class病房，但也能及時看上病，至少從來不會有拒收的現象。

新加坡人自豪的稱之為：”Affordable excellence” ( 這本介紹新加坡醫療體系的書在Amazon 有免費版)。最重要的理念是李光耀提出的沒有免費的醫療，每個人都強制保險，每個人的公積金賬戶都有醫療保險。關鍵的點在於大力發展社區門診醫療，守門人（gatekeeper）是關鍵；為每個新加坡人提供基本良好的醫療服務，而不是高端服務（所謂高端服務並不僅限於私立的高端服務，還包括中國現在的看病現象：有病找全國最好的專家看，不論什麼檢查都要立刻就做）；引入市場競爭體制，提升服務和效率。

原文要點：

Singapore’s then Prime Minister Lee Kuan Yew envisioned asystem that would not be “free” to consumers and would not contribute to awelfare state mentality nor diminish the people’s desire to achieve and succeed.

-Moving primary care to a network ofoutpatient clinics.

-Ensure good and affordable basicmedical services for all Singaporeans

-Engage competition and market forcesto improve service and raise efficiency.

三、醫生的評價

評估一個醫生的水平是很困難的。如何評估？為醫院創收的能力？發表文章水平？病人的滿意度？醫院床位的使用效率？死亡率？任何一項拿來評估都會陷入怪圈。比如，如果以病人的滿意度來評估，很簡單，可以一味地迎合病人，但不見得水平就高。其實最好的評價就是同行評估。曾經有人開玩笑說，如果要看哪個大夫水平是否高，就看本院醫生的家屬生病了找誰看病。

新加坡的醫生圈子很小，可以說是熟人社會，有什麼事大家都知道。這就像了費孝通先生所描述的鄉土社會，醫生就像農民植根於泥土一樣，待在某個醫院，醫院裡這種等級制度也像極了費老提出的差序格局和長老統治，而新加坡除了法治之外，醫生圈子裡也同時存在著“禮治”，所以大家都很守規矩，也不會因為一顆老鼠屎壞了一鍋粥。講這些是因為對於醫生的評價體系，直接導致了醫生的工作目標。我覺得作為一個好醫生，最重要的是得到同行的認可，而不是高效使用床位，為醫院創收，讓病人滿意，發表好文章。當然，後者這些也都重要。

經常會有人問我中國醫生的水平高，還是新加坡醫生的水平高。我無法臧否中新醫生的水平的差別，因為兩邊都有好多醫生朋友。但有些人，在國內罵醫生，到了國外抱怨醫生水平不行，這樣有些不合適。

未來的醫療激動人心！

智能醫療必將改變醫生的角色，變革醫生的學習和培訓方式，改善我們的醫療體系，提升醫療服務質量。

儘管機械刻板，但循證醫學確是現代醫學的基石。專科醫師培訓中重要的一點是讓醫生能夠博學，“引經據典”。如果一個醫生給出一個治療意見，那麼他的依據是什麼？如果說我曾經治療過某個病人，療效不錯；或者說某某有名的大夫是這麼治，這些答案會為人所不齒。答案當然是可靠的臨床試驗。在這方面，人類永遠比不過機器。就像IBM Watson 機器人PK 腫瘤科醫生，機器人給出的診療方案會更完美，因為它背後的依據是人類無法閱讀完的海量文獻。

另外，現在我們所倚賴的醫療數據庫uptodate，對於任何一種疾病，甚至症狀，都有一個二進制的算法（approach / algorithm），我們平時學習也是希望能夠窮盡所有，有序排除，希望不要漏診誤診。在這方面，人類必將完敗，因為機器人的原理就是這個二進制的算法。所以，必然很多醫生的工作會被替代。人工智能的出現，必將淘汰一批不思進取的醫生，也能解放一部分優秀的醫生，從事更有意義的工作。這些醫生經驗更豐富，更富有人文精神，更有創新能力。

現代醫學絕非循證醫學如此簡單，也遠非機械的二進制算法能夠解決。循證醫學無法代替醫生經驗積累起來的感性認識。有的醫生會說：這個病人符合這個疾病的診斷標準，但他得的不是這個疾病；這個病人不符合那個疾病的診斷標準，但他得的就是這個疾病。因為目前很多疾病的診斷標準都是人為制定，並非金標準。另外，對於危重病人的認識，需要敏銳的感性認識。

記得一個Dengue （登革熱病毒）的病人，有基礎心臟病，但還談笑風生，起來還能上廁所，查房的主任一摸她的手冰涼，脈搏很快，臉色倦怠，覺得不妙。趕緊請心臟科的急會診，我當時有點莫名其妙，心臟科的主治也很不情願地來了，做了床旁的超聲心動圖，心臟功能果然不好。主任叮囑這個病人要小心，沒想到十分鐘後護士打電話過來說病人心臟驟停了。復甦搶救沒有成功。這種多年床旁的經驗直覺無法替代。床旁看一個病人的認識也許比看十遍書還要深刻。

如果機器人幫醫生很多重複性的工作都完成了，醫生的角色便是和病人一同作出決策。這就需要醫生善於溝通。溝通是醫生手中比藥物更有效的利器。我曾經見過一個肺癌晚期的病人，癌痛難忍，躁狂譫妄，鬧著要回家，家人也無法在家中照顧這麼病重的患者。正當大家都無計可施的時候，一個palliative 的醫生坐在床邊，撫摸著她被病魔折磨的乾枯的手，病人說：I want to go home (我想回家)。他輕輕地在她耳邊說：Don’t worry! Home will come for you (別擔心，你在哪裡，家就在哪裡)。病人在他慈祥的聲音中留下眼淚，慢慢安靜了下來。這個時候，用盡了各種嗎啡也沒有這個醫生言語有效。

另外，人工智能目前還無法代替人類的創造力。醫學的進步需要醫生和科學家的不斷開拓進取。現代醫學的進步可以說是全世界醫學科學家歷經幾個世紀，孜孜不倦努力的結果。抗生素的發明，使我們不再懼怕普通微生物的襲擊；疫苗的出現，讓天花病毒絕跡，小兒麻痺症也從很多國家消失；麻醉藥的出現，讓手術脫離了野蠻，邁入了文明的時代……

所以，未來的醫生能有人工智能的協助，但仍要有豐富的臨床經驗，人文精神，更要有開拓進取的創造力。所以，醫生這個職業，嚴酷的訓練無法替代。醫生必須經歷艱苦卓絕的訓練之後，才能自信、堅毅並富於同情心地和病人一同戰鬥。

未來的數據主義（Dataism）可能會成為新的宗教。中國龐大的臨床數據得天獨厚，而人工智能的可複製性也許能夠解決很多守門人（gatekeeper）的工作。讓我們對這個激動人心的時代拭目以待吧。

結語

我抱著一份誠懇的態度記錄這段工作經歷，如果這幾塊磚瓦能引出許多塊美玉來就更好了！

三年海外行醫路，最想感謝的還是我的夫人。異國他鄉，一路陪伴。正如我們婚禮時她寫的詩與書：桃夭共獅舞，千里永相扶。

作者｜徐傳輝

來源｜醫藝會獅

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