申請做醫療事故鑑定應當提交書面的申請書，醫療事故鑑定申請書應當載明申請人的基本情況、有關事實、具體請求及理由等。醫療事故鑑定可由患者一方提出申請，也可由醫療機構一方提出申請，那麼應該怎麼寫醫療事故認定申請書呢？
醫療事故鑑定申請書範本
申請人：劉＿＿＿＿＿＿＿＿，性別，年齡，職務，現住＿＿＿＿＿＿省＿＿＿＿＿＿市＿＿＿＿＿＿區＿＿＿＿＿街＿＿＿＿＿＿號。系死者劉的父親。
死者：劉＿＿＿＿＿＿＿＿，女，２２歲，工人，生前住址同申請人。
被申請人：＿＿＿＿＿＿＿省＿＿＿＿＿＿＿市＿＿＿＿＿＿區衛生院。
法定代表人：孫＿＿＿＿＿＿＿，院長。
請求事項：請＿＿＿＿＿＿市衛生局醫療事務技術鑑定委員會為死者劉＿＿＿＿＿＿的死亡原因和＿＿＿＿＿＿市＿＿＿＿＿＿區衛生院的搶救情況作出鑑定結論。
事實和理由：我女兒劉＿＿＿＿＿＿＿於＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿日下午２時許服毒自殺，被家人發現時，雖然神志不清，但唿吸、心跳都正常。我們立即用車把劉＿＿＿＿＿＿＿送到附近的＿＿＿＿＿＿區衛生院去緊急搶救。劉＿＿＿＿＿＿＿被送到衛生院以後，該院搶救室鎖門，醫護人員不知去向。經過四處打聽才知道，搶救室的張大夫回家給孩子餵奶，護士宋＿＿＿＿＿＿＿去商店了。約半小時後，張大夫和宋護士被找到搶救室，這才開始洗腸等搶救活動。雖然經過半小時的搶救，終因錯過了搶救的良好時機，劉＿＿＿＿＿＿死在衛生院。我們要求區衛生院對此有個正確說法和妥善處理。該院的結論是：劉＿＿＿＿＿＿＿服毒劑量大，即使及時搶救也不會有效果。該院的結論是：劉＿＿＿＿＿＿＿＿的死亡屬正常死亡，不屬醫療事故。為此，醫患雙方發生了爭執。
我們認為，醫療事故分技術事故和責任事故兩種。衛生院的搶救室在正常工作時間鎖門，醫護人員離崗，是不是沒有盡到責任？既然認為劉＿＿＿＿＿＿＿沒有搶救價值，衛生院為什麼在耽誤了半小時搶救時間之後還進行了半小時的搶救？對一個沒有搶救價值的患者還要搶救，難道衛生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎？我們向＿＿＿＿＿＿＿＿市衛生局醫療事故技術鑑定委員會提出醫療事故鑑定申請，請對患者劉＿＿＿＿＿＿的搶救經過作出鑑定結論。
此致
＿＿＿＿＿＿＿省＿＿＿＿＿＿＿市衛生局醫療事故技術鑑定委員會
申請人：劉＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿日
附：證據３份。
醫療事故鑑定可作為醫患雙方協商解決醫療糾紛的依據、是衛生行政部門處理醫療糾紛案件的法定依據、是衛生行政部門作出行政處罰的法定依據、訴訟中的證據作用。
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