當患者室性早搏的心電圖類似於左後分支阻滯加右束支阻滯前改變時，心電圖中如何表現？中國人民解放軍總醫院盧喜烈教授帶來一例此類圖例，從細微之處教您辨別。
病史摘要
男性，73歲，因“間斷胸悶、氣短10餘年，加重5天”入院。高血壓病史10年，最高血壓170~180/100~110 mmHg。本次入院：血壓119/71 mmHg，BMI 29.5 kg/m2。超聲心動圖：各房室腔大小形態正常，三尖瓣及主動脈瓣輕度關閉不全，左室整體功能減低。冠脈造影顯示，前降支中段狹窄60%，迴旋支中段閉塞，遂進行PCI術治療。
臨床診斷：冠心病；不穩定型心絞痛；高血壓病3級（高危）；陳舊性高側壁心肌梗死。
心電圖檢查
圖1
圖2
圖像解析
圖1：第1、2、3、5~8個心搏，竇性心律，心率62 bpm，PR間期0.27 s，一度房室阻滯；P波時限0.13 s，心房內阻滯；QRS電軸顯著偏左，左前分支阻滯；QRS時限0.28 s；R4提早出現，QRS時限0.10 s，QRS電軸右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈qR型，V1導聯S波減淺、出現小r波，呈左後分支阻滯加右束支阻滯前改變心電圖，分支性室性早搏，早搏起自近左前分支及右束支處；R4的ST段與T波前支處有因干擾未下傳心室的竇性P波。
圖2：與圖1比較，R4呈插入性，V1呈QS型，與圖1中R4為同源性室性早搏。
心電圖診斷：竇性心律；心房內阻滯；一度房室阻滯，左前分支阻滯；陳舊性高側壁心肌梗死；近左前分支與右束支處室性早搏。
點評
本例患者的室性早搏的QRS時限＜0.12 s，圖1類似於左後分支阻滯加右束支阻滯前改變心電圖，提示早搏起自左前分支處。該處的室性早搏激動最先使左前分支處心室肌除極，因左後分支除極較晚，QRS呈左後分支阻滯圖形，又因室性早搏距右束支也較近，右束支阻滯略近於左前分支的時間，表現為V1導聯的終r波（圖1），在圖2中，室性早搏引起左前分支最先除極，右束支也緊隨其後除極，最後是左後分支除極，早搏呈現左後分支阻滯圖形。
患者超聲心動圖顯示心房正常，心電圖P波時限延長，是心房內傳導延遲的表現，Ⅰ、aVL導聯Q波增寬，冠脈造影迴旋支閉塞，臨床沒有急性心肌梗死的症狀，但仍應診斷高側壁心肌梗死。
病例提供：中國人民解放軍總醫院 盧喜烈
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編輯 潘歡┆美編 柴明霞┆製版 潘歡
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