心臟介入治療是一種新型診斷與治療心血管疾病的技術，無需開胸，而是在影像引導下穿刺體表血管，將導管送到病變部位，通過特定的心臟導管操作技術對心臟病進行確診和治療。在第二十八屆長城國際心臟病學會議上，大連醫科大學附屬第一醫院夏雲龍教授詳細講述了血管穿刺併發症的預防及處理。
從上世紀90年代的數據統計可以看出，心臟介入的併發症主要含有血管穿刺部位併發症、心律失常、造影劑腎病等，見圖1。其中血管穿刺部位的併發症最為常見，主要有血腫、假性動脈瘤、動脈血栓栓塞、動靜脈瘻、出血等，如圖2所示。
圖1. 心臟介入常見併發症發生率。
圖2. 血管穿刺常見併發症發生率。
常用的血管穿刺主要有股靜脈、股動脈、鎖骨下靜脈及頸內靜脈途徑，不同的途徑具有相應的穿刺部位，而血管穿刺部位的選擇和進針的方向可能引發不同併發症。血管穿刺過程中要求醫生操作規範、細緻溫柔，優先選擇股靜脈途徑。血管併發症在介入併發症中發生率較高，及時發現、處理血管併發症具有重要意義。下面簡要介紹血管穿刺過程中常見的幾種併發症。
1. 皮下血腫
皮下血腫是由於操作過程中反覆多次穿刺、鞘管過粗、使用擴張器等導致血管壁嚴重損傷，或者術後壓迫止血手法不當、時間過短造成的。另一方面，患者術中使用抗凝劑或過度肥胖、凝血機制差、患有高血壓、動脈粥樣硬化等全身性疾病，也可引發血腫。
圖3. 血腫。
2. 腹膜後血腫
腹膜後血腫是由於穿刺點過高而穿入髂外動脈，術後因無堅硬的恥骨梳為壓迫支撐點而引起盆腔血腫或腹膜後血腫。腹膜後血腫的失血量往往過大，又不易被識別，若不能及時診斷和治療，可因失血性休克而死亡。
患者常表現出低血壓、腹股溝上方壓痛、背部及下腹部疼痛、噁心嘔吐等症狀，腹部CT和超聲檢查有助於確診。80%以上的腹膜後血腫患者採用內科方法可以治癒，內科治療無效時應及時外科修補止血、介入治療。
3. 股動脈夾層
股動脈夾層一般發生在患者具有動脈粥樣硬化以及血管彎曲等情況時，手術過程中送入鋼絲、鞘管或導管遇到阻力後強行送入導致，嚴重者可以合併血管周圍大出血。
股動脈夾層為逆行而上，不久將自動閉合。
圖4. 股動脈夾層。
4. 假性動脈瘤
經皮穿刺以後動脈局部出血、血液通過動脈壁裂口進入血管周圍組織，形成一個或多個腔隙（瘤腔）。病理表現為收縮期動脈血液經過載瘤動脈與瘤腔之間的通道（瘤頸部）流入瘤腔內，舒張期血流回流到動脈內。
影響假性動脈瘤的形成主要有5種因素，列舉如下。
（1）穿刺部位偏低，位置越低越容易形成假性動脈瘤；
（2）動脈導管或鞘管的型號過大，尤其是導管（鞘）口徑≥8 F者；
（3）技術不熟練及壓迫不當；
（4）術中及術後使用抗凝、 抗血小板或溶栓藥物；
（5）術後過早活動。
處理假性動脈瘤的方法有超聲引導下注射凝血酶、超聲引導下局部壓迫、置入彈簧圈、外科手術修補。假性動脈瘤發現得越早，採用局部壓迫的處理方法越好。
圖5. 假性動脈瘤影像。
5. 動靜脈瘻
動靜脈瘻一般在術後一週內發生，局部可見包塊，觸摸可及震顫，聽診可聞及血管雜音。當動靜脈瘻小於3 mm時，與假性動脈瘤的處理相似，可以自然閉合；動靜脈瘻大於3 mm時，則需要外科修補。
圖6. 動靜脈瘻分型。
6. 血栓形成
血栓可分為股動脈血栓和深靜脈血栓，形成血栓的因素有很多，主要包括以下四個方面。
（1）同一部位反覆穿刺或者多次更換導管等損傷動脈內膜的操作；
（2）導管表面不光滑或導管置入時間過長，在導管表面形成血凝塊，拔管時血凝塊脫落引起栓塞；
（3）血液處於高凝狀態或循環不良；
（4）局部麻醉不良、血管痙攣、止血壓力過大或止血不良形成巨大血腫。
為避免血栓的形成，通常需要在介入過程中造影，瞭解栓塞的位置。
7. 迷走反射
迷走反射多為良性過程，可以迅速恢復，如果發現不及時可能造成不良後果。迷走反射多發生在股動脈術後拔除鞘管或壓迫時，發生率為3%~5%。患者表現為低血壓、心率緩慢、面色蒼白、大汗、噁心、嘔吐等。
迷走反射與心包填塞的症狀相似，容易混淆。謹記迷走反射與心包填塞的最大區別是，心包填塞患者通常是交感神經興奮，心動過速；迷走反射患者則表現為心率緩慢。
患者出現迷走反射時，應快速補液，靜脈注射阿托品（每次1 mg）、多巴胺（3~5 mg靜脈注射，5~10 μg/kg/min靜脈滴注），對症處理後短時間內可恢復正常。
圖7. 迷走反射時的心電圖。
8. 氣胸
氣胸是鎖骨下靜脈穿刺中最常見的併發症之一，通常是由於穿刺時針頭刺入過深，即針頭與胸壁表面成角太大，誤入胸腔而引起。最早的臨床表現是咳嗽，一旦懷疑患者有氣胸，必要時需要拍攝直立位的X線片確診。
小量氣胸不需特殊處理，少數嚴重的張力性氣胸，通常採用閉式引流進行處理。
圖8. 氣胸。
總之，血管穿刺作為介入診療中的基本功，併發症較為常見，一定要引起重視，穿刺中有很多細節問題需要處理，成熟術者的監督指導很重要，團隊協作可以減少併發症。
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編輯 劉明玉┆美編 柴明霞┆製版 劉明玉
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