通過心電圖診斷心力衰竭在學術界歷來持否定態度。去年，山東省臨清市人民醫院心內科賈衛濱教授結合多年工作經驗，通過對實例心電圖圖譜的初步研究，證明了心電圖某些特徵與心力衰竭存在密切關聯，提出了胸導聯r波遞增不良新概念：“掉頭”現象，以及“掉頭延遲”、“掉頭遲鈍”等規律，以期對Zema提出的R波遞增不良概念涉及到的臨床意義進一步延伸解釋。
今年，為了加深對該理論的理解，使該項心電圖技術更加完善，賈衛濱教授收集2015年11月至2017年1月該院收治的胸悶、氣喘症狀8例患者新的心電圖圖譜，嘗試做更深入研究。新病例心電圖圖譜證明：心電圖“掉頭”現象判斷心力衰竭的可靠性較高，可以幫助解決臨床疑難病情，有助於澄清有爭議的臨床焦點問題，具有重要的臨床應用及推廣價值。
根據新的心電圖理論，對心電圖出現極度順鐘向轉位，應有何嶄新的思路理解？如何根據不同原因的順鐘向轉位心電圖變化對不同類型的心力衰竭恰當做出診斷及鑑別診斷？
下面四例病例提供的四組心電圖很珍貴，有助於加深對極度順鐘向轉位的認識，本研究僅限V1 ~V6呈rS波這種情況。四例患者在診治過程中心電圖都出現了極度順鐘向轉位：V1~V6呈rS（含QS）型。臨床中遇見的極度順鐘向轉位，不外乎下列四種情況。
病例1
患者女，67歲，因反覆胸悶、氣喘7天，加重1天於2017年1月12日入院。糖尿病病史6年，冠心病史10年。入院查體：脈搏101次/分，呼吸29次/分，可聞及乾溼性囉音，雙下肢輕度水腫。
輔助檢查：血糖14.29 mmol/L。動脈血氣分析：PaCO2為32.8 mmHg，PaO2為62.3 mmHg，SaO2為93%。檢測血NT-proBNP為5970 pg/ml。
心臟超聲：左心房前後徑（LA）41 mm，左心室內徑（LV）57 mm，右心室前後徑（RV）21 mm，右心房（RA）左右徑33 mm、上下徑42 mm，LVEF為33%，sPAP估測46 mmHg，提示左心房、左心室均擴大，左心功能降低，肺高壓，雙側胸腔積液。
心電圖：完全性左束支傳導阻滯（CLBBB），V
1~V6呈 rS型，極度順鐘向轉位，肢體導聯QRS波低電壓（多＜0.6 mV）：“掉頭失敗”（圖1A）。給予控制感染、控制血糖、糾正心力衰竭等治療9天，胸悶、氣喘症狀明顯好轉。複查血NT-proBNP為1904 pg/ml。複查心電圖：肢體導聯QRS波低電壓狀況改善，V1~V6呈rS型，主波V6掉頭，V6電壓較低：“掉頭延遲”、“掉頭遲鈍”（圖1B）。
出院診斷：冠心病，缺血性心肌病，全心衰竭，心功能IV級（NYHA分級），CLBBB；呼吸功能不全（I型）；糖尿病2型。
圖1：病例1心電圖。上圖：圖1A；下圖：圖1B。
綜合患者多項檢查數據及表現，全心衰竭診斷成立。心電圖：CLBBB，V1~V6呈rS型，極度順鐘向轉位，肢體導聯QRS波低電壓（＜0.6 mV）：“掉頭失敗”（圖1A）。複查心電圖：肢體導聯QRS波低電壓狀況改善，V1~V5呈rS型，主波V6掉頭，V6電壓較低：“掉頭延遲”、“掉頭遲鈍”（圖1B）。提示CLBBB伴“掉頭延遲”、“掉頭遲鈍”或“掉頭失敗”，符合順鐘向轉位的診斷標準，而CLBBB伴“掉頭失敗”屬於極度順鐘向轉位。
圖1提示：①左束支傳導阻滯（LBBB）伴“掉頭延遲”、“掉頭遲鈍”或“掉頭失敗”，提示存在全心衰竭的可能；②LBBB伴“掉頭失敗”這種極度順鐘向轉位，提示患者處於全心衰竭的最嚴重階段。若同時伴肢體導聯QRS波低電壓（＜0.6 mV），可以作為判斷嚴重全心衰竭的重要心電圖依據。
病例2
患者女，67歲，因反覆胸悶、氣喘20年，加重1天於2016年4月29日入住心內科。COPD病史10年，高血壓病史20年。
入院查體：脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓130/80 mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及乾溼性囉音，心律絕對不齊，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血白細胞6.35×109/L，血清鈉、氯降低，血NT-proBNP為832.2 pg/mL，肌鈣蛋白I＜0.1 ng/mL。
心電圖：心房顫動，肢體導聯QRS波低電壓（＜0.6 mV），V1~V4呈rS型，V5呈雙向RS型，沒有“掉頭”現象（圖2A）。給予改善心肺功能、調節電解質紊亂等治療。5月4日胸悶、氣喘加重，不能平臥，轉入ICU，複查血白細胞13.48×109/L。
動脈血氣分析：PaCO2為83.4 mmHg，PaO2為62.3 mmHg，SaO2為84.5%。檢測血NT-proBNP＞9000 pg/ml。超聲心動圖LVEF為67%，提示節段性室壁運動異常，左心房增大，左心室輕度增大，雙側胸腔積液。
複查心電圖：V1~V6呈rS型，極度順鐘向轉位，肢體導聯QRS波低電壓（＜0.6 mV）：“掉頭失敗”（圖2B）。患者先後出現間歇性心室預激A型（圖2C）。給予控制感染、糾正心力衰竭及機械輔助呼吸等治療8天，胸悶、氣喘症狀明顯好轉，於2016年5月10日轉入心內科繼續鞏固治療。
複查血NT-proBNP為1353.9 pg/ml。心電圖：肢體導聯QRS波低電壓狀況改善，V1~V5呈rS型，主波V6掉頭，V6電壓較低：“掉頭遲鈍”（圖2D）。
出院診斷：COPD（急性加重期），呼吸功能不全（II型）；冠心病，心房顫動，全心衰竭，心功能IV級（NYHA分級），間歇性心室預激（A型）；雙側胸腔積液。
圖2：病例2心電圖。自上而下依次為圖2A、圖2B、圖2C、圖2D。
病情複雜，入院心電圖不符合“掉頭現象”診斷標準（圖2A），而且血NT-proBNP不很高，LVEF為67%，不支持嚴重心力衰竭的診斷。但是，隨後幾天患者病情加重，出現嚴重心力衰竭症狀，血NT-proBNP水平迅速升高。
心電圖也發生了變化：V1~V6呈rS型，極度順鐘向轉位，肢體導聯QRS波低電壓（＜0.6 mV），“掉頭失敗”（圖2B）。作者曾提出，“掉頭失敗”主要在LBBB伴有嚴重心力衰竭患者的心電圖中產生，少部分不具有LBBB也可以表現“掉頭失敗”。而且圖2D還體現了“掉頭遲鈍”（RV6電壓較低）。心電圖出現了間歇性心室預激波A型（圖2C），掩蓋了原來的心電圖“掉頭”現象。
所以，只要出現無論哪種類型心室預激，無論預激波含有“掉頭”（B型右側旁道型）或非“掉頭”（A型左側旁道型），都不適合憑心電圖判斷心力衰竭。
根據本研究經驗，只要發生“掉頭”現象，就應該考慮存在左心衰竭或全心衰竭的可能，右心衰竭不存在“掉頭”。所以，病例2應該存在左心衰竭的成分。病例2患者病程中間心電圖雖然出現了極度順鐘向轉位（圖2B），但超聲心動圖並未提示右心室肥大。病例2符合HFpEF診斷標準。
圖2提示：①少部分不具有LBBB也可以發生“掉頭失敗”、“掉頭遲鈍”；②心電圖出現心室預激波不再適合診斷心力衰竭；③無論有無LBBB，“掉頭失敗”多提示全心衰竭的存在；④嚴重COPD在急性發作期可以發生全心衰竭。
病例3
患者女，66歲，因間斷性發作胸悶、氣喘2個月，加重1個月於2016年12月20日入院。高血壓病史10年。
入院查體：血壓130/100 mmHg，雙側頸靜脈怒張，可聞及溼性囉音，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血NT-proBNP為3140.73pg/ml。超聲心動圖：LA為40 mm，LV為39 mm，RV為20 mm，LVPWD為15 mm，LVEF為40%，Ti法估測sPAP為66 mmHg，提示左心房增大，左室壁向心性肥厚，左室壁節段運動異常，肺高壓，左室收縮功能降低。
心電圖：II、III、aVF呈QS型，V1~V4呈QS型，V5~V6呈rS型，“掉頭失敗”，提示極度順鐘向轉位（圖3）；經給予糾正心力衰竭等治療7天，自覺胸悶、氣喘症狀好轉，但檢測血NT-proBNP仍高，為3578.61 pg/ml。住院期間多次描記心電圖均呈現“掉頭失敗”，無明顯變化。
出院診斷：冠心病，陳舊性前壁、下壁心肌梗死，高血壓病，高血壓心臟病，肺高壓，全心衰竭，心功能IV級（NYHA分級）。
圖3：病例3心電圖。
r波遞增不良新概念提示：rS波與QS波意義相似或等同，均提示心肌儲備功能不良。這份心電圖屬於“掉頭失敗”，提示患者存在全心衰竭的可能。該患者住院期間反覆做心電圖，始終表現“掉頭失敗”，且血檢NT-proBNP水平一直較高，“掉頭失敗”未獲“掉頭”成功，提示心肌儲備功能差，心力衰竭較嚴重不易糾正。
圖3提示：①rS波與QS波性質相似；②“掉頭失敗”進一步提示全心衰竭、左心相關性肺高壓存在；③患者心肌儲備功能較差，心力衰竭難以糾正，屬於難治性心力衰竭。
病例4
患者女性，74歲，COPD，肺高壓，肺源性心臟病，右心衰竭。
入院超聲心動圖：LA為24 mm，RV為35 mm，LV為36 mm，LVEF為63%，sPAP估測53 mmHg，右心增大。X線胸片提示慢性支氣管炎、肺氣腫。血NT-proBNP為1418.8 pg/ml。
心電圖：電軸右偏，極度順鐘向轉位，胸導聯V1~V6均以負向波為主，呈QS型和rS型，沒有“掉頭”現象（圖4）。經控制感染及對症治療，症狀好轉，於入院後第3日複查心電圖未發現變化。
圖4：病例4心電圖。
這份心電圖與“掉頭”現象無關（圖4）。患者為嚴重的肺心病、右心衰竭患者，心臟超聲提示右心顯著增大，肺高壓。經有效治療，症狀改善，多次描記心電圖極度順鐘向轉位未改善：V1~V6呈rS型，沒有“掉頭”現象。
通常的肺心病心電圖表現的極度順鐘向轉位不能稱作“掉頭失敗”，其本身就不屬於“掉頭”現象。嚴重的肺心病（包括慢性栓塞性肺高壓）患者，心電圖表現為極度順鐘向轉位。只有在極度順鐘向轉位的基礎之上出現“掉頭”，這種情況的極度順鐘向轉位方能稱“掉頭失敗”。“掉頭”現象不適合診斷右心衰竭。故對於心電圖表現為極度順鐘向轉位的心力衰竭患者，藉助r波遞增不良新概念有助於對左心衰竭、全心衰竭、右心衰竭做出恰當診斷及鑑別診斷。
圖4提示，肺心病患者心電圖表現極度順鐘向轉位，一般不屬於“掉頭”現象，提示右心室肥大、右心衰竭。
二. 小結
病例1至病例4這四組心電圖圖譜中的圖1A、圖2B、圖3、圖4胸導聯V1~V6均呈rS（含QS）型，呈極度順鐘向轉位，雖心電圖表現相似，但性質完全不同。
這種極度順鐘向轉位，既往教科書多提示可能存在右室肥大。本研究藉助新的心電圖理論試對此做出不同意義的解釋。
通過以上四例病例心電圖看，在病程中患者的心電圖均出現了極度順鐘向轉位，存在右室肥大的只有1例（例4），為右心衰竭。其他3例患者均存在左心問題：擴大或肥厚，都存在全心衰竭，往往伴有左心相關性肺高壓（例1、例3）。
本研究認為，通過心電圖r波遞增不良新概念——“掉頭”現象，可以幫助醫學界澄清既往有爭議的心電疑難問題，具有以下重要應用價值。
（1）初次接觸到心電圖呈現極度順鐘向轉位的患者，只要在隨後的病程中心電圖出現“掉頭”，就可以初步判斷存在左心衰竭或全心衰竭。
（2）發覺LBBB伴“掉頭延遲”、“掉頭遲鈍”、“掉頭失敗”中的至少1種情況，應考慮左心擴大、左心相關性肺高壓、全心衰竭或難治性心力衰竭的可能。
（3）始終未出現“掉頭”現象，不屬於“掉頭失敗”，提示右室肥大，是肺源性心臟病、右心功能下降的心電圖表現。
（4）少數情況無LBBB也可以發生“掉頭失敗”，是左心功能已受累的表現。
所以，藉助新的心電圖理論得知，“極度順鐘向轉位心電圖提示右室肥大”這個命題並不正確。
專家簡介
賈衛濱，主任醫師，現任山東省臨清市人民醫院心內科副主任，兼任中華醫學會心血管病分會第八屆肺血管病專業學組委員、中國毒理學會會員、泰山醫學院兼職教授，同濟大學附屬上海市肺科醫院特邀訪問學者，第四屆至七屆東方心臟病學會議（OCC）學術委員會委員。
善於診治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血壓、肺栓塞、肺動脈高壓、肺心病、中毒等各種心血管及內科疾病。先後開展了擇期及急診冠脈動脈造影及支架置入術、無創性肺動脈栓塞診斷技術、急性有機磷農藥中毒急救新技術、有機磷農藥中毒致呼吸肌麻痺救治技術等多項新技術項目，提出了基層醫院診斷肺栓塞的建議方案和診斷流程。提出了採用心電圖診斷心力衰竭的方法，填補了該領域空白。
獲軍隊科技進步二等獎及聊城市科技進步獎各一項，獲山東省省級科研成果一項（第一位次）。在長城國際心臟病學會議暨亞太心臟大會、中華醫學會心血管病學年會、東方心臟病學術會議、中華醫學會呼吸病學年會等國家1類學術會議擔任主持及大會發言多次，獲中華醫學會心血管病學年會大會發言優秀論文獎一次。在《中華內科雜誌》、《中華心血管病雜誌》、《中華急診醫學雜誌》、《中國循環雜誌》、《中國實用內科雜誌》等學術刊物發表論文60餘篇（均第一作者），《中國循環雜誌》優秀作者。先後榮獲山東省聊城市知名醫學專家、聊城市青年科技獎、聊城市傑出中青年專家，及臨清市新長征突擊手等多項榮譽稱號。
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