用藥錯誤——藥物在臨床使用全過程中出現的、任何可以防範的用藥不當。開寫處方、轉抄醫囑、藥師調劑發藥、護士或患者給藥以及監測用藥結果！這也是我們藥學人員要學習的內容，工作，考試都要！

用藥錯誤

2011年衛生部頒佈實施的《醫療機構藥事管理規定》將用藥錯誤定義為：藥物在臨床使用全過程中出現的、任何可以防範的用藥不當。臨床用藥的過程一般是指開寫處方、轉抄醫囑、藥師調劑發藥、護士或患者給藥以及監測用藥結果等。

一、用藥錯誤的基本知識

（一）用藥錯誤的原因

1.管理缺失

（1）工作流程和環境的缺陷

（2）培訓缺失

（3）患者教育欠缺

2.認知缺失或障礙

（1）醫生非主觀意願的診斷錯誤，造成誤診誤治。

（2）患者記憶力缺失或有精神障礙

（1）溝通失誤

（2）劑量計算錯誤

（3）給藥時間、途徑或劑型錯誤

4.其他因素

（1）產品缺陷

（2）患者自行中斷用藥，自行選購藥品，誤用假藥、劣藥。

（二）用藥錯誤的分級

即根據用藥錯誤發生程度和發生後可能造成危害的程度，將用藥錯誤分為A至I九級。

定義如下

A級：客觀環境或條件可能引發差錯。即：差錯隱患。

B級：發生差錯但未發給患者，或已發給患者但未使用。

C級：患者已使用，但未造成傷害。

D級：患者已使用，需要監測差錯對患者的後果，並根據後果判斷是否需要採取措施預防和減少傷害。

E級：差錯造成患者暫時性傷害，需要採取預防措施。

F級：差錯對患者的傷害可導致患者住院或延長住院時間。

G級：差錯導致患者永久性傷害。

H級：差錯導致患者生命垂危，需要應用維持生命的措施。

I級：差錯導致患者死亡。

【例一】患者行血藥濃度檢查時藥師發現地高辛超過中毒濃度，達到6.7ng/ml（正常值0.8～2.2ng/ml，中毒濃度＞2.0～2.5 ng/ml）。

仔細詢問病史，發現患者住院後除服用醫院醫囑的地高辛0.125mg/d外，還繼續服用自帶藥品地高辛0.25mg/d，而患者本人並不知曉自帶藥品中也有地高辛，以致地高辛中毒，出現心律失常。

分析：該例患者①差錯確實發生（≥B）； ②差錯累及患者（≥D）； ③差錯可能對患者造成暫時性傷害（＝E） ； ④差錯發生後患者需要干預治療（＝E） 。

結論：該例用藥錯誤應定義為E級。

【例二】患者，男，11歲。因皮疹、鼻炎到醫院就診，醫師處方氯苯那敏片（撲爾敏）等藥，但收費處計價員在向電腦傳送處方時，將氯苯那敏片（撲爾敏）誤輸入為格列齊特緩釋片（達美康），藥房藥師也發成達美康。

患者服用達美康第2天胃口大增，飯量猛增3倍，第3天早上突然出現嗜睡、口吐白沫，呼之不應，出汗、四肢發冷等情況，父母立刻將其送往被告醫院急診。

經檢査，患者血糖大大低於正常值，醫師認為是誤服格列齊特緩釋片所致低血糖反應。患者經對症治療後康復。

分析：該例患者①差錯確實發生（≥B） ；②差錯累及患者（≥D） ；③需要住院或延長住院時間（＝F） ；④造成暫時性傷害（＝E） 。

結論：該例用藥錯誤應定義為F級。

關乎性命，用藥錯誤需謹記

（三）用藥錯誤的類型1.處方錯誤

藥物選擇、劑量、劑型、數量、給藥途徑、濃度和給藥速率等醫囑錯誤，或開具或授權開具的藥物的臨床指導不正確;處方或醫囑潦草導致患者用藥差錯。

2.轉抄差錯

常見於轉科、口頭醫囑等，護士或下級醫生通過抄寫把醫囑傳遞錯誤

3.調劑錯誤

藥品品種、規格、數量、用藥劑量、劑型、用藥時間錯誤;使用變質藥品或不合格藥品;藥物製備錯誤等

4.給藥錯誤

藥品品種、數量、用藥劑量、用藥途徑、用藥時間、用藥間隔、療程錯誤以及給藥遺漏

5.患者依從性錯誤

患者未按照醫囑用藥

6.監測錯誤

未檢查處方的給藥方案是否適宜、是否存在問題，或未使用合適的臨床或實驗室數據來評估患者對藥物的反應，未及時調整患者用藥方案等

7.其他用藥錯誤

在用藥過程諸多環節中，醫師、藥師、護士、患者，甚至收費處、藥品信息維護人員都有可能是用藥錯誤的責任人。

二、用藥錯誤的防範

（一）發現用藥錯誤的方法1.用藥差錯和ADEs報告系統

即自願報告系統;此法數據充分，可識別用藥錯誤和ADE趨勢;事件描述可幫助工作人員找到錯誤原因。對於識別錯誤來源，如特定藥品、劑量、劑型和用藥途徑有重要價值。

2.病歷審查

可以發現可能已經發生的用藥錯誤，如精神狀態的改變、新的過敏或腹瀉、解救藥醫囑等

3.計算機檢測方法

醫療機構的臨床軟件涵蓋ADEs的電子監測項目，早期發現患者傷害，儘快地採取干預措施治療患者。

4.直接觀察

研究結果能監測用藥過程錯誤的真實發生率;需要訓練有素的護士等醫務工作者，記錄配藥和給藥過程，並與醫囑信息比對。

（二）預防用藥錯誤的策略1.倡導和建立正確的用藥安全文化

個人觀認為錯誤的原因：是個人原因，比如心理失常、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等。

差錯防範對策：就是處罰犯錯誤的人

系統觀認為發生錯誤的原因：是系統的問題而非人的行為失常。

差錯防範對策：是從組織機構的角度系統設計防禦錯誤的機制，減少犯錯誤的環境和機會。

2.環境與流程的優化與持續改進

對於已經發生的用藥錯誤，通過根本原因分析，發現屬於工作流程和環境缺陷的，應及時作出切實的改進。

開發藥品計算機管理系統，自動檢測藥品劑量、過敏證、禁忌證和藥物相互作用等方面信息，避免和最大限度地減少用藥錯誤。

使用條形碼技術將有助於鑑別患者身份，防止身份核對環節失誤引發的用藥錯誤。

3.管理規範到位

（1）規範處方行為，預防溝通失誤：

①取消手寫處方，避免處方或醫囑書寫字跡潦草而導致辨認錯誤；

②禁止處方使用縮寫。

（2）規範藥品購入管理，預防產品缺陷引發用藥錯誤：

淘汰和不購入藥名讀音相似、包裝相似的藥品，使用替代品，避免處方和調劑差錯。

（3）規範操作流程，定期檢查落實。

（4）使用藥物評估系統

對收集數據的可靠性和用藥錯誤報告進行評估，制定藥品質量改進和安全使用的計劃。

把重心集中在監控高頻發生錯誤的藥物使用上，包括抗生素、抗腫瘤藥、麻醉藥和心血管用藥及注射劑（例如氯化鉀、鎮靜劑、肝素鈉、利多卡因、普魯卡因、硫酸鎂和胰島素）。

4.人員培訓

制定新藥新知識培訓制度，預防因醫務人員知識缺失造成的用藥錯誤。

（三）不同環節用藥錯誤的防範措施1.開處方環節

（1）學習與溝通，掌握選擇正確藥物的知識與信息；

（3）修訂醫囑後及時溝通，提醒護士和其他人員；

（4）醫囑完整不漏項；

（5）醫囑清楚準確：

①不使用不規範不明確的縮寫。

例如，寫“每天1次”而不寫qd.，可能被誤認為qid.（被誤認為1天4次），或被誤認為od（右眼）；

②不使用不清楚的用法說明。

如“按說明書服用”；

③使用精確的藥物劑量單位（如mg）而不寫劑型單位（例如1片或1瓶）。複方藥物是例外；

④按照標準命名法開藥方：

使用藥物的通用名、正式名或商品名（如果需要）。

避免下列各項：地方性命名、化學名、不被認可的縮寫藥名、只寫首字母或化學符號；

⑤在小數表達時：

使用引導零（例如0.5ml），而不使用末尾零（例如5.0ml），因為可能導致10倍的過量用藥。

儘可能避免使用小數（例如：不寫0.5g而寫500mg ）

⑥“units”（單位）應拼寫出全名。

例如，10單位胰島素，不縮寫成“10U”，因為可能被誤認為是“100”；

⑦開醫囑或寫處方時（包括簽名）應清晰易讀。

字跡不好的開方者需要把藥方打印出來，如計算機系統不能錄入，手寫的藥方必須易讀（不能僅憑經驗來辨認）。

字跡模糊的手寫處方應被視為是潛在的錯誤；

⑧口授藥物處方和醫囑：

只能在開方者沒條件書寫或直接錄入計算機時允許。開方者應緩慢、清晰地敘述藥方，以免混淆。

在藥物劑量方面要給予特別的警示，接收者要復讀藥方，當讀到藥名時應拼讀2次。

口述藥方應記錄並複印，複印件放置到患者病歷中，以供開方者査詢校對；

⑨儘可能開口服藥，而不開注射劑；

⑩開方醫師儘可能地與患者、看護交流：

說明藥方和任何需預防和觀測的情況，包括過敏症狀、高敏反應等。

2.藥品調配環節1保持清新、整齊、乾淨和安靜的環境

①合理設計調配區域：要有充足的光線、適宜的室溫、適當的距離，減少疲勞感；

②減少打擾：設置電話、來訪和諮詢接待崗位，保證藥品調配人員不做與調配藥品無關的事；

③藥品擺放：整齊有序，對於形似或聲似的藥品要加用醒目的標識；

④設置存放專櫃：高危藥品、外用藥品和新藥等，培訓調配人調配這些藥品時須加強核對。

2堅持核對，規範操作。

①審核處方，發現問題不猜測，立即與相關人員溝通，確認無誤後調配；

②每次配方儘可能1次完成；

③按處方順序調配和碼放藥品；

④配藥後核對，核對的內容包括藥名、規格、數量、標籤和包裝。

3保證足夠的人力配備。

減少因人員不足、忙亂無序而帶來的調配差錯。

3.藥師發藥環節

管理層面的防範措施包括：

①保證足夠的人力配備，減少因人員不足而帶來的發藥差錯；

②加強培訓，不斷提高每個藥師的知識與技能水平；

③建立符合工作實際的管理制度，加強檢查與督導，通過績效考核等管理措施，減少差錯發生。

技術層面的防範措施：

1良好的服務態度和服務語言標準化

發藥藥師對患者要熱情、耐心，語言通俗易懂，避免語氣的生、冷、硬，禁止使用服務忌語。

良好的溝通是確保患者正確使用藥品的前提。

2交待藥物的用量

藥師在交待患者藥品用量時，應使用清晰易懂的計數單位，如片、粒、袋、支等，避免使用專業的計量單位如g、mg，μg，U（單位）、IU（國際單位）等。

對某些內服液體制劑應教會患者正確使用量具量取後服用；外用滴耳劑、滴眼劑（眼膏劑）、滴鼻劑（噴鼻劑）、局部用軟膏和霜劑等的正確用量和使用方法。

（3）交待用藥時間

4多藥合用，交待服藥間隔時間有些藥不能和其他藥同時服用

如：多維乳酸菌（媽咪愛）、枯草桿菌-腸球菌二聯活菌（美常安）、雙歧桿菌-嗜酸乳桿菌-腸球菌三聯活菌（培菲康）等活菌製劑不能和抗菌藥物同服，因為抗菌藥物能降低活菌活性，需間隔服用；

蒙脫石散劑具有吸附作用，可影響其他藥物療效，因此與其他口服藥物也需間隔服用；

含金屬離子藥物如鋁、鐵、鉍等因能與四環素、喹諾酮類藥物螯合，影響藥物的吸收，因此應間隔服用。

若藥物說明書沒有明示間隔時間，則一般間隔為2小時。

5交代用藥途徑及用藥方法

發藥時需向患者交待清楚是口服或含化，是肌注或靜滴，是直腸給藥或陰道給藥，是滴眼、滴鼻或滴耳，是外擦、外洗或外敷等。

①對於第一次取硝酸甘油片的患者，藥師要提示患者隨身攜帶，在心絞痛發作時，將其含於舌下，才能迅速緩解病情；

②高錳酸鉀有強氧化作用，其片劑（0.1g/片）需臨用前加水配製成溶液，即取1片加水500ml用於溼敷、清洗或坐浴；

③甲硝唑片可口服也可陰道給藥，需告知患者；

④混懸劑用前須搖勻；

⑤胰酶腸溶膠囊不宜嚼碎服用，應整粒吞服，以免藥粉殘留在口腔內，發生嚴重的口腔潰瘍；

⑥腸溶片（膠囊）、緩釋片（膠囊）、控釋片（膠囊）等劑型，需提示患者整片（粒）吞服；

另外有些緩控釋製劑如氯化鉀緩釋片（補達秀）、硝苯地平控釋片（拜新同）、甲磺酸多沙唑嗪控釋片（可多華）等服用後，藥物骨架不能被吸收，會隨糞便排出體外，而排出體外的緩控釋結構酷似完整藥片，故需提前告知患者，以免引起患者的誤解；

⑦活菌製劑如多維乳酸菌、枯草桿菌-腸球菌二聯活菌、雙歧桿菌-嗜酸乳桿菌-腸球菌三聯活菌等不能用超過40℃的水送服；

⑧抗酸藥碳酸氫鈉、碳酸鈣、複方氫氧化鋁、鋁碳酸鎂片；助消化藥乳酸菌素片、酵母片等，建議患者嚼碎後服用，有利於增加藥物的吸收；

⑨不同劑型的藥物在給藥時會有不同的要求，藥師在調劑時應向患者做用藥交待；

⑩藥師發給患者滴眼劑、滴耳劑、滴鼻劑、鼻噴劑、氣霧劑、吸入性粉劑時，要指導患者掌握這些藥品的正確使用方法。

6交待用藥注意事項

①用藥期間不飲酒（或含酒精的飲料）

尤其當使用對中樞神經系統具有抑制作用的藥物，如：催眠藥地西泮、氯硝西泮、艾司唑侖等，抗抑鬱藥氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等，更應禁止攝入酒精，以免加深中樞抑制。

此外頭孢哌酮、甲硝唑等藥物能與酒精發生雙硫侖反應，提示患者用藥期間應避免酒精攝入；

②可能引起眩暈、倦怠、嗜睡、視物不清等不良發應的藥物。

如：卡馬西平、苯妥英鈉、普萘洛爾、維拉帕米、氯苯那敏等。

應交待患者服用此類藥物期間不要駕車、操作機器或高空作業等；

③可在尿中結晶的藥物。

如：磺胺類、氟喹諾酮類藥物；

送服藥物時要喝約250ml的水，服藥後也要多喝水，保持高尿流量。

④可引起體位性低血壓的藥物

如：特拉唑嗪、多沙唑嗪等；

服用後，患者由臥而坐起，或由坐而站起等從低位向高位的轉換動作時均應緩慢，動作不能突然；

⑤使用吸入性糖皮質激素的患者

提示患者吸入藥物後應漱口，並將漱口水吐出；

⑥提示患者，避免恐慌：

服用鉍製劑後舌苔、大便可呈灰褐色；

服用利福平後尿液、淚液可呈橙紅色；

服用吲哚美辛可使糞便呈綠色；

服用鐵劑的患者大便會呈褐色；

服用維生素B2小便呈黃色等；

⑦提示常見的不良反應

如：ACEI類抗高血壓藥，應告知患者可能出現咳嗽，若咳嗽厲害，應暫停用藥並及時複診。

7指導患者正確應用特殊包裝或特殊裝置藥品

必要時可由諮詢藥師給予演示。

①具有保險式瓶蓋的藥品，須提示患者開啟方法；

②特殊包裝的藥品，如：利福平滴眼劑等，內附藥片，須先溶解再滴眼；噻託溴銨粉吸入劑，其附帶的膠囊需放到吸入裝置內刺破吸入，而不能直接吞服膠囊；

③有的藥品包裝內有乾燥劑或抗氧劑，須提示不能內服；

④氣霧劑、乾粉吸入劑、胰島素筆等的正確使用。

8交待藥品貯存條件與方法

①所有藥物都應保存在原始包裝中，並不要將藥瓶外的標籤撕掉。外用藥品與內服藥品分開擺放，並置於兒童不能拿到的地方；

②一般藥品存放均應在室溫中存放，注意防黴防潮，避免陽光直射。即使藥品裝在有色瓶中或裝在可反射陽光的容器中，也應避免陽光直射；

③人血白蛋白、人免疫球蛋白、重組人紅細胞生成素等生物製劑及雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯活菌等活菌製劑，必須在冰箱2℃～8℃冷藏，隨用隨拿，以防藥品變質失效。

胰島素注射劑，未開啟包裝時應置於2℃～8℃保存，開始使用後不要存放於冰箱中，可在室溫下（不超過25℃）存放4周；

④外用的栓劑如吲哚美辛栓、複方甲硝唑栓、複方莪術油栓等，平常應放置在涼暗處儲存。

如因溫度變高而軟化，可以將其放入冰箱冷藏室，待其定型後重新使用；

⑤米索前列醇遇熱（30℃以上）或遇潮則分解，造成效價下降，應交待患者保存藥品時避免受熱受潮。

（四）臨床藥師在用藥錯誤防範工作中的作用

在防範用藥錯誤的工作中，藥師在預防、發現、評估和干預幾方面均可以發揮關鍵作用。理想的模式是臨床藥師與開方者合作來制定、執行、監控治療計劃。

1審核處方（醫囑），或者實行醫囑重整。

尤其是在患者入院、轉出或出院時，及時發現用藥錯誤並進行有效干預，保證患者安全。

2提供藥學服務

①及時瞭解和掌握專業領域的知識，査閱文獻，參與患者治療計劃的制定；

②參與到藥物治療監控，包括治療的正確性評價和藥物使用的正確性評價；

③重複檢査可能的相互作用和評價相關臨床與實驗數據；

⑤開展藥物使用評價工作，確保藥物使用的安全、有效、經濟。

（3）檢查和指導藥物的臨床使用

（4）藥師應複查患者的用藥情況

（5）藥師應注意幫助醫生收集和完善患者的臨床信息

（6）為患者提供用藥教育

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