輸
2011年，靜安區成功創建為國家慢性病綜合防控示範區。在2017年的複審中，因成績突出，得到了衛計委的通報表揚。在第九屆中國慢病管理大會上，上海市靜安區疾病預防控制中心主任熊建菁分享了靜安區在建設國家慢性病綜合防控示範區的經驗。
上海市靜安區疾病預防控制中心主任熊建菁
在慢性病綜合防控工作當中，政府主導是關鍵，部門協作是基礎，全面參與是動力，技術支撐是保障，上海市靜安區是第一批的國家級示範區，在示範區的建設當中我們一直堅持政府主導，積極的發揮政府、衛生和自身三個主體的作用，打造高品質的慢性病綜合防控示範區。
靜安區概況
靜安區是上海的中心城區之一，是在2015年10月份，國務院批准由原閘北區和原靜安區合併而來的，轄區面積是37.3平方公里，有13個街道，1個鎮，歷史文脈悠久、城市環境優美、商業商務發達、創新活力迸發、信息交通便捷。
靜安區現在的發展戰略叫一軸三帶，所謂的一軸就是貫通南北，共享互融的複合發展軸，三帶是高端商務商業集聚帶、人文休閒創業集聚帶，產城集合發展集聚帶，力爭成為中心城區新標杆，上海發展新亮點。
靜安區的常住人口在106.78萬，戶籍人口94.46萬，65歲及以上老人21.93萬（23.21%），出生率7.66‰，死亡率9.49‰，人口呈一個負增長趨勢。
靜安區醫療資源還是比較豐富的，靜安區的公立醫療機構有36家，像有名的華山醫院、華東醫院都是在靜安區，三級醫療機構有9家，二級有12家，社區衛生服務中心有15家，全床位有13424張，養老機構有40家。
靜安區在2017年的7月20日，接受並且順利的通過了國家慢性非傳統性疾病綜合防控示範區的複評審，同時也獲得了國家衛計委的通報表揚。
創建成效
健康政府管
我們體會最深刻的就是健康要政府管，這裡麵包括政策的頂層設計，防控平臺的搭建和社會氛圍的營造。只有政府重視了，頂層推動了，才能風向準、氛圍好。靜安區一直以來都重視慢病防控工作，將其納入區的經濟發展規劃的，在區公共衛生聯席會議這個框架下，持續完善多部門的協作機制，在政策和資源各個方面，一直強化統籌協調和共享互動。
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推進一個工程
一個工程就是指康健工程。2012年開始，區委為了推進示範區的建設實施康健工程，這是我們十大民心工程之一，康健工程由社建辦和衛計委共同牽頭，財政局、人社局、婦聯等多部門配合，在14個街鎮全面推進，大力提高了基層的健康管理水平。
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強化兩級管理
康健工程是由政府出資的，由疾控等專業部門進行業務指導和管理，它的內涵不斷在豐富，目前靜安區已經開通了一量社區健康直通車，並且有300名的健康管理師和100名的公共營養師，我們在9個街道設立了康健驛站，建成170個康健苑，都配齊了檢查設備，為居民提供便捷的檢測途徑，已經成為居民獲取健康知識的平臺、養生經驗交流的平臺、防病技能提高的平臺、提升自我健康管理的平臺，我們也培育了一支志願者的隊伍。
另一方面我們各個委辦局也是對照創建要求各司其職，宣傳部、教育局、體育局等等都是根據綜合防控的任務分解，結合部門的具體工作，在整個創建的過程中都積極的配合和落實。部門之間密切合作，協同推進，首先加強了醫教結合，我們制定了《中小學生肥胖干預實施方案》等五個方案，開展了青少年沐浴陽光的活動，加強體教結合，深入推進學生的陽光體育運動，發展社會、學校、家庭三位一體的體育活動模式，還開展了專項的運動課程進校園的活動，加強體衛結合，針對市民體質測試狀況制定“運動處方”，向社區的老年人、樓宇的白領等開展運動干預。
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力推三項措施
第一個措施就是三減三健，有效倡導全民健康生活方式，各個部門以喜聞樂見的方式開展各項活動，深受老百姓的喜愛，如：跟上海電視臺合作開展有膽有識健康膳食廚藝大賽，向公眾傳播減鹽、減油、減糖的理念。還開展“合理膳食、健康中國行”、“啞鈴操”、“五行健骨操、五臟養生操”、“社區營養與運動健康師”等活動，獲得了中國健康知識傳播激勵計劃貢獻獎。此外，作為健康生活方式和城區文明進步的重要體現，上海市公共場所控煙條例一經頒佈，得到了市民的廣大響應，目前在靜安區已經基本上實現了無煙辦公。區衛計委聯合教育局也開展了“學生拒吸第一支菸簽名”、“靜安控煙兒童團”、“溫柔勸誡”控煙創意設計賽。靜安的控煙聯合執法專項執法也是實實在在的，2017年整個靜安區罰款21.5萬元，是位列上海市的首位。
第二個措施是注重全面健身，加強基礎設施建設。靜安區有一個品牌項目叫元旦迎新跑，這個活動會得到區委區政府的重視，吸引了近萬名市民的熱情參與，轄區的群眾和社會團體也積極投身到各項群眾性體育賽事中，靜安每年要舉辦500多場群眾性體育賽事，數十萬市民積極參與。
還每年承辦了國際國內的重大賽事，如：蘇州河國際皮划艇馬拉松賽、國際劍聯花劍世界盃大獎賽、世界青少年美式檯球錦標賽。不得不說，儘管是作為一箇中心城區寸土寸金，但是靜安區也藉助這些品牌的運動項目來改善我們的運動設施，免費向公眾開放的體育場所越來越多，2017年上海市的首座屋頂標準體育場落戶靜安，也進一步滿足了社區居民的日常健身需求，我們還計劃完成至少10處公共運動場、10條健身步道、80處健身苑點，建成區體育場、河濱體育公園，完成區全民健身中心、體育中心、體育館綜合改造，實現新增體育場地面積6萬平米。
第三個措施是積極創新健康促進方式。在區委宣傳部的指導下，全區開展慢性的防治健康教育，積極整合傳統的媒體和新媒體，已經初步形成了靜安報、臺、網、微的全媒體、全方位的宣傳報道，擴大傳播效率和影響力。靜安區的185所中小學校和幼兒園，針對學生的肥胖和近視的問題，開展了慢性病防控知識講座，區教育局推進中小學生每天鍛鍊一小時的活動，全區中小學覆蓋比例100%。
靜安區體育局一直是秉持“智慧體育” 服務理念，打造了運動靜安APP、你點我送公共體育服務配送、線上/線下”公共體育服務平臺。2016年以來，向社區、樓宇配送了健身課程1350餘場次，體質測試2.5萬人次。各個街鎮也是積極開展這項工作，全區健康社區和單位數量逐年的增加。此外，我們各個部門還牽頭開展了各種大型健康日的活動，來擴大傳播慢性病防治和慢性病健康素養知識和技能的範圍。
健康衛生管
作為一個專業的部門，慢性防控是責無旁貸的，特別是衛生部門。衛生部門要做到三件事情，建好體系、形成規範、做好技術支持。
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體系整合日趨完善
近年來靜安區衛計委是著力打造防治結合、分工協作、優勢互補、上下聯動的慢性病綜合防控體系，以推動家庭醫生服務製為核心，利用靜安區比較雄厚的三級醫療機構的資源優勢，先後建立了中醫醫聯體、兒科聯合體等等，最近還建立了醫共體、中部的醫聯體，來逐步完善分級診療制度。
以先進的信息化技術為支撐，實現全人群、全程健康管理是靜安區慢性病綜合防控的突出特點。早在幾年前就完成了區域衛生信息平臺的建設，將市一級的多個公共衛生信息系統在區平臺進行了整合，居民的健康檔案、就診信息還有檢查檢驗的信息，以及慢性病管理的信息都可以實現互聯互通，也實現了大數據的協同利用。
目前我們藉助信息化的技術，70%以上的高血壓和糖尿病的隨訪都是由門診醫生工作站來完成的，慢病的篩查工作，原來是社區上門找病人，現在基本上可以實現通過大數據來主動的推送病人，也大大提高了工作效率和質量。
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考核評估更加科學
衛計委制定核發了《靜安區社區衛生服務中心基本項目目錄》，同時也確立了各個社區服務中心每年的慢性病管理年度標化的目標總量，建立了標化工作量的考評係數體系。
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管理服務更加精準（監、篩、管、治、轉）
監就是分類監測種類增加，調查評估精確科學。靜安區屬各級醫療機構都開展了高血壓、糖尿病和心腦血管疾病、惡性腫瘤的監測和報告工作。每三年也會開展慢性病危險因素的監測以及社會因素的調查，每年會編寫市民的健康報告、衛生事業發展報告以及市衛生計生的統計數據，去年進行了擴樣，還調查了靜安區人均健康期望壽命，為政府的決策進一步提供了依據。
篩就是慢病管理覆蓋更廣，疾病篩查重點突出。只有把病人篩出來，才能管起來。全區各級醫療機構開展了35歲以上人群首診測壓工作，從2013年開始大腸癌篩查；2015年開始腦卒中篩查，大數據篩查推送高危人群8.8萬人；2016年開始慢性腎病篩查，大數據篩查推送12.4萬人；2016年開始糖尿病高危人群篩查。
管就是家庭醫生主動簽約，慢病管理精細貼心。靜安區自2011年開始，就探索基於家庭醫生制服務的社區高血壓、糖尿病患者契約式精細化管理，通過簽約，理順了一對一精細化契約關係；基於信息化技術，提升了管理效率；關口前移，通過管理患者，同時延伸到對家屬的管理；提供個性化健康指導，患者提高自我監測的技能。
在慢性管理當中，靜安區還提出了一個五C的中西醫並軌式健康管理模式，即立足社區、全面覆蓋，與公共衛生結合，低成本和方便快捷的服務。我們把中醫藥的干預，嵌入到一些慢性疾病管理的信息系統裡面，讓醫生在進行疾病管理的同時，可以開展中西醫的並軌式干預。通過精細化的管理，靜安區的慢性管理成效顯著，健康管理率和規範管理率都有所提升。
治就是家庭醫生對簽約並且納入管理的、診斷明確的、需要長期服用治療性藥物的慢性病人提供長處方和延伸處方的服務，目前已經為全區60歲以上的老年人群，開具了延伸處方2萬餘張，提高了契約患者的醫療保障水平。
轉就是以醫防融合理念為指導，以醫共體、醫聯體為平臺，來探索慢性病健康管理的路徑，也就是覆蓋一二三級醫療機構，通過信息大數據篩查推送和社區的臨床診斷治療，對於發現高危對象納入隨訪管理，發現的危重病人轉診到上級救治，病情穩定以後下推社區康復，這樣一個全流程的、閉環的慢病管理路徑，推動對這個路徑的探索為慢性患者提供了連續、穩定、規範的分級診療和管理服務。
靜安區還有一個特色，也就是臨終關懷，自從1995年開始探索，經過了20多年的實踐，形成了具有上海本土化的舒緩療護服務，也培育了很多的志願者隊伍，得到了社會的廣泛認可。
健康自己管
大家都知道，我的健康我做主，在慢病防控當中，自己才是最重要的因素，健康自己管就是健康意識的樹立和提高，也要增加自我管理的主動性和能力。
一是居民的防病意識不斷提高，隨著我們示範區的創建，我們也感覺到轄區的居民主動參與慢性管理的人群不斷增多，慢病防控意識不斷加強，重點慢性病核心知識的知曉率和居民健康水平也持續的上升。
二是健康管理形式多樣，目前全市有314個自我管理小組，他們每年開展3千多場活動，部分街道還探索利用互聯網的技術，實行前臺的監測和後臺的監控、的管理、信息的互通，方便社區居民開展日常的檢測，也便於他們對健康指標的跟蹤。此外還有一些社會組織也參與到社區老年人的管理，靜安區還有一個健康驛站，居民可以進行自助式的體檢，隨時瞭解自己的健康狀況和即時就醫，這些舉措吸引力強，居民主動參與願望強，積累了大量的數據，也是今後利用的寶貴資源。
三是樓宇白領的健康備受關注。靜安區是上海的中心城區，靜安的樓宇經濟是一大特色，在慢病示範區建設的過程當中，我們也是整合的力量，推進樓宇的建設，力爭打造健康樓宇，打造提高樓宇白領健康意識，豐富職業青年健康生活，提高白領健康品質和提升樓宇經濟發展的健康品牌項目，經過幾年的打造，現在有青年建設生活館、心靈卡吧等等，很受年輕人的歡迎，通過這些項目，我們的慢性病健康教育是潤物細無聲，我們的防護面也是得到進一步的擴展。
展望
經過兩年示範區的建設，靜安區的慢性病綜合防控工作機制進一步完善，模式不斷創新，內涵持續深化，覆蓋人群也更加廣泛，居民的防控意識明顯提升，工作水平也有了顯著提升。但是隨著老齡化進程的加快和生活方式的變化，慢性病防控日益成為老百姓最關心的健康問題。
靜安區在今後的工作當中，將繼續堅持政府主導，發揮政策推動的優勢；堅持部門協同，發揮康健工程平臺的優勢；堅持衛生指導，發揮專業部門技術的優勢；堅持全民參與，發揮資源整合的優勢；以信息化為支撐，創新管理方法、完善工作機制，使靜安區的慢性防控工作能夠更上新時代，邁上新臺階。
END
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