第59例：臨床表現暈厥、氣短、水腫
Case 59: syncope, dyspnea and edema
吳煒 方理剛 陳太波
作者單位：100730 中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院心內科
通訊作者：陳太波，電子信箱：[email protected]
患者女性，46歲，因"突發暈厥9個月，活動後氣短伴下肢水腫8個月"於2017年7月6日入院。2016年9月29日患者在乘坐公交車時突發意識喪失，無抽搐或口吐白沫，無二便失禁，持續數分鐘後意識自行恢復，無肢體運動障礙或感覺異常。被家人緊急送往當地二級醫院後，患者反覆出現三次意識喪失，發作時心電監護提示"寬QRS波群心動過速"，予以心外按壓及電覆律後意識恢復，心電圖顯示竇性心律合併三分支房室傳導阻滯(圖1)，遂轉運至當地三級醫院。住院期間患者再次出現暈厥，心電監護提示Ⅲ度房室傳導阻滯，置入臨時起搏器。超聲心動圖示右心增大，右室遊離壁運動幅度減低，三尖瓣中度關閉不全，二尖瓣及主動脈瓣輕度關閉不全，少量心包積液，左室舒張末內徑48 mm，右室前後徑22 mm，右房內徑45 mm，左室射血分數(LVEF)62%，少量心包積液。診斷為致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)，於2016年10月5日行雙腔埋藏式心律轉復除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)植入術。術後1周患者逐漸出現活動後胸悶氣短，伴尿量減少和雙下肢水腫，症狀進行性加重至無法下床活動，伴不能平臥。2016年10月30日再次就診於該三級醫院，查血常規正常，谷丙轉氨酶195 U/L(7～40 U/L)，穀草轉氨酶134 U/L(13～35 U/L)，血肌酐78 μmol/L(41～73 μmol/L)；心肌酶譜：肌酸激酶857 U/L(40～200 U/L)，肌酸激酶同工酶45 U/L(0～24 U/L)，肌鈣蛋白I 3.18 μg/ml(0～0.04 μg/ml)。胸腹部CT示兩側大量胸腔積液及鄰近肺組織膨脹不良，心臟起搏器植入術後，少量心包積液，左心室增大，腹腔積液及腹腔內大量滲出；胸腹壁皮下水腫。超聲心動圖示右心擴大，左室壁運動異常，LVEF下降至39%。ICD程控結果顯示起搏多為心房感知，心室起搏(具體不詳)。為降低心室起搏比例，起搏器工作模式為DDD程控為VVI單腔起搏模式，但效果不佳，遂恢復DDD模式。診斷患者"急性心肌炎"，給予限制入量、利尿、加用美託洛爾25 mg，2次/d，螺內酯片20 mg，2次/d，伊伐佈雷定5 mg，2次/d治療後略好轉。此後，患者分別於2016年11月1日、2016年11月2日及2017年1月1日出現心悸後ICD放電，程控結果顯示3次均為室性心動過速，頻率165次/min，ICD放電治療成功(
圖2)。近半年來患者日常活動明顯受限，在步行20～30 m後出現氣短，雙下肢仍有輕度水腫，為進一步診治收入我院。既往史：平素體健，否認高血壓、糖尿病等慢性疾病。家族史：爺爺的妹妹40歲時猝死，一姐姐有陣發心悸。入院查體：脈搏60次/min，血壓90/60 mmHg，血氧飽和度95%，頸靜脈充盈，肝頸靜脈迴流徵(＋)，心音低鈍，三尖瓣區可聞及3/6級收縮期雜音，雙下肢輕度可凹性水腫。 竇性心律，電軸＋90°～180°，三分支傳導阻滯(Ⅰ度房室傳導阻滯，右束支傳導阻滯伴左後分支傳導阻滯)，V1、V2和V3導聯可見T波倒置，箭頭示QRS波群后的epsilon波
圖1 患者初診心電圖
患者出現室性心動過速，ICD予以3次短陣快速刺激(Burst刺激)後未能轉復，放電後成功終止室性心動過速
圖2 ICD程控記錄
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分 析
患者中年女性，既往體健，發病初期反覆意識喪失，結合發作時心電監護結果，心源性暈厥診斷明確。患者在首次暈厥發生之前無任何臨床表現，整個病程可以分為兩個階段：第一階段為2016年9月29日至10月5日，患者在1天之內連續出現4次暈厥，發作時的心電監護記錄到寬QRS心動過速，第1次持續數分鐘後自行緩解，此後3次均通過電覆律的方式恢復竇律，超聲心動圖提示右心增大和右室收縮功能下降，左室大小與功能正常。此後再發暈厥時又記錄到Ⅲ度房室傳導阻滯，遂先置入臨時起搏器，後植入雙腔ICD。第二階段為2016年10月中旬至今，患者出現了肺淤血(活動後氣短，端坐呼吸)和體循環淤血癥狀(水腫、胸腔積液、腹腔積液)，超聲心動圖示左右室收縮功能均減低，符合全心衰竭的診斷，經過利尿和抗心衰治療後略好轉。複習患者在發病當日的心電圖(圖1)，除了三分支傳導阻滯外，可以在右胸導聯(V1、V2和V3)看到典型的epsilon波(箭頭所示)以及T波的倒置，結合患者以惡性心律失常為首發表現，而且發病初期超聲心動圖提示右心的增大及右室收縮功能異常，猝死家族史，診斷ARVC基本明確。AVRC是一種以右室心肌被纖維脂肪組織所替代為病理特點的遺傳相關心肌病，根據新版的ARVC診斷標準
[1]，ARVC的診斷主要根據：(1)右室運動異常以及右室流出道增寬或右室增大的影像學表現；(2)右室遊離壁的組織病理學改變；(3)復極異常：V1～V3導聯的T波倒置；(4)除極/傳導異常，如epsilon波等；(5)心律失常：主要為室性心動過速；(6)家族史：家族中有患者診斷ARVC或一級親屬發生<35歲的猝死疑似ARVC。該患者沒有做心肌活檢來證實病理學改變，同時因已植入ICD未能行心臟磁共振成像檢查，但其他方面基本符合經典的ARVC的診斷(本例患者右胸導聯T波變化亦不能除外為右束支傳導阻滯繼發改變)，具有植入ICD的適應證。第二階段出現的問題則更為重要，患者在植入ICD後約1周時間就出現了全心衰竭，這是來我院就診的主要目的，也是需要篩查和思考的重點。↓ SEE MORE ↓
入院後查血常規：血小板83×109/L，餘正常；肝腎功能：血肌酐96 μmol/L；心肌酶正常；N末端B型利鈉肽原1 661 pg/ml，B型利鈉肽(BNP) 360 ng/L；經胸超聲心動圖示全心增大，左室舒張末內徑56 mm，右室橫徑44 mm，左、右室收縮功能減低，雙平面法LVEF下降至28%，重度三尖瓣關閉不全(圖3A,圖3B,圖3C)，下腔靜脈增寬。經食道超聲心動圖示重度三尖瓣關閉不全，右心內可見起搏導線回聲。三尖瓣與電極間關係不易觀察(
圖3D)，未見左心耳及左右心房血栓。
經胸超聲心動圖：A：雙平面法測LVEF為28%；B：右室流出道增寬，達到42 mm；C：三尖瓣大量反流；經食道超聲心動圖(D)：右室電極與三尖瓣相距較遠，無直接干擾三尖瓣關閉的證據
圖3 患者超聲心動圖
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分 析
總結患者多次複查的超聲心動圖檢查結果(表1)，顯示患者在第二階段主要表現為全心進行性擴大與LVEF進行性下降。首先考慮能否用原發病的"一元論"解釋。典型的ARVC以右心室受累為主，表現為右房、右室擴大，右室流出道增寬以及右室收縮功能的下降，因此患者入院以後評估的右心增大可以用AVRC解釋。但是ARVC亦可以累及左心，表現為雙心室受累。據報道，ARVC患者雙心室受累發生率達到了56%，單純右心受累僅佔ARVC病例的39%，而且還有5%的患者左心室受累比右心室更顯著[2]。因此，從文獻分析，一元論似乎可以解釋患者整體病情發展的全貌。另一方面，患者的右心比發病初期有所擴大，三尖瓣反流量從中量增加為大量，是不是常見的起搏器心室電極對三尖瓣的干擾？因為少數植入右室電極的患者會因為電極阻礙三尖瓣關閉或者與三尖瓣葉纏繞導致三尖瓣關閉不全，造成右心增大及重度三尖瓣反流。入院以後我們重點篩查了起搏器電極與三尖瓣的關係，但是經胸超聲及經食道超聲均未發現上述證據。
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表1 患者經胸超聲心動圖的主要參數變化
注：NA：無數據
患者入我院後心電圖提示心房與心室起搏心律(圖4)，QRS寬度為181 ms；ICD程控結果提示患者心室起搏比例達到98%。
患者為心房起搏與心室起搏心律，QRS波群顯著增寬，為181 ms
圖4 患者入我院心電圖
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分 析
如果用ARVC原發病的一元論解釋，那麼患者似乎只有心臟移植的唯一治療方案了。但回顧患者的病程，存在一個值得商榷的問題，為什麼患者在植入ICD前左心的結構與功能正常，但在植入ICD後1周即出現了左心功能不全的症狀，同時有水腫等體循環淤血的表現，此後迅速進展為擴張型心肌病的表現？從時間關係來看，疾病進展似乎與ICD的植入密切相關，而與典型ARVC的逐漸進展的病程特點不符。有沒有另外的解釋原因？從ICD植入的時間特點、患者心律對心室起搏的依賴性以及心室起搏時QRS的顯著增寬，我們考慮可能存在一種臨床情況——右室起搏誘導的心肌病(right ventricular pacing-induced cardiomyopathy，PICM)。PICM的定義為起搏器植入後，LVEF下降≥10%，而且LVEF<50%。在1項包括1 750例單腔或雙腔起搏器植入患者的觀察中，篩查出植入前及植入起搏器1年後均有超聲心動圖檢查，並且右室起搏比例≥20%的患者共257例，其中50例(19.5%)發生了PICM
[3]。這50例患者平均隨訪3.3年，LVEF平均值從植入前的62.1%下降至植入後的36.2%。男性、基礎LVEF較低及基礎QRS較寬(>110 ms)是發生PICM的預測因子。本例患者由於存在ARVC的基礎，所以植入ICD之前的基礎QRS>110 ms，具有較高的PICM風險。而心室起搏後的QRS寬度是PICM的重要預測因素，每增加10 ms，其多因素風險比增加1.34，起搏後QRS寬度≥150 ms對於PICM的敏感度達到了95%。本例患者起搏後QRS寬度為181 ms，綜合分析其發生PICM的可能性較大。↓ SEE MORE ↓
針對PICM的處理，我們首先考慮能否通過延長ICD起搏AV間期減少右心室起搏，但最終發現患者為持續的三度房室傳導阻滯，依賴心室起搏，因此這一方案不合適。經過與患者的細緻溝通，我們決定為患者將ICD升級為心臟再同步化治療轉復除顫器(cardiac resynchronization therapy ＋ defibrillator，CRT-D)，3個月後隨訪，患者慢性心力衰竭紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級從Ⅳ級改善為Ⅱ級，複查超聲心動圖，左室舒張末內徑由56 mm下降至50 mm，LVEF由28%上升至49%，三尖瓣反流由重度改善為中度。
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分 析
PICM的原因尚未明確，但考慮與右室起搏時造成的電活動不同步以及心室機械收縮不同步相關。目前針對PICM的治療，最佳方案是CRT，本例患者由於自身存在ARVC和惡性心律失常的情況，應植入CRTD。左室電極的植入可以顯著縮短PICM患者的QRS寬度，同時左室壁的同步收縮可以顯著改善LVEF。一個關於PICM的小樣本研究顯示，PICM患者升級為CRT後多數表現為超反應(super-response)
[4]。該研究分析了7例PICM患者(平均LVEF＝22%)，升級為CRT後7例患者均報告了臨床改善，其中6例患者左室舒張末容積下降超過30%，5例患者的LVEF絕對值提高幅度≥12.5%，4例患者在6個月時複查超聲心動圖LVEF仍然維持在45%以上。本例患者的CRT治療反應與國際研究相似，其治療效果進一步驗證了之前PICM的判斷。↓ SEE MORE ↓
患者最終診斷為ARVC，在植入ICD後又發生了PICM，通過將雙腔ICD更換為CRTD後病情得到了有效控制。
本例提示，對右室起搏的患者，尤其男性、基礎LVEF較低及基礎QRS波較寬的患者，如出現不能以其他原因解釋的LVEF明顯降低，應考慮PICM，建議進行心臟再同步化治療。
參 考 文 獻
[1]MarcusFI，McKennaWJ，SherrillD，et al.Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia：proposed modification of the Task Force Criteria [J]．Eur Heart J，2010，31(7)：806-814.
[2]RomeroJ，Mejia-LopezE，ManriqueC，et al.Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy(ARVC/D)：A Systematic Literature Review [J]．Clin Med Insights Cardiol，2013，7：97-114.
[3]KhurshidS，EpsteinAE，VerdinoRJ，et al.Incidence and predictors of right ventricular pacing-induced cardiomyopathy [J]．Heart Rhythm，2014，11(9)：1619-1625.
[4]GwagHB，ChunKJ，HwangJK，et al.Comparison of De Novo versus Upgrade Cardiac Resynchronization Therapy; Focused on the Upgrade for Pacing-Induced Cardiomyopathy [J]．Yonsei Med J，2017，58(4)：703-709.
本 文 來 源
吳煒, 方理剛, 陳太波. 第59例：臨床表現暈厥、氣短、水腫 [J] . 中國心血管雜誌,2018,23( 3 ): 270-273. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2018.03.020.
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