今天我們一起學習一下腫瘤的基本知識，我們平常所說的這個肺腫瘤其實嚴格來說應該叫做支氣管肺癌。常見的是非小細胞型的腺癌，其他還有小細胞型肺癌和肺鱗癌比較少見，更少見的是肺泡癌和肺大細胞癌。腺癌因為發病率較高，我們平時討論比較多的就是它。

發現肺部腫瘤後應該怎麼辦？

一般情況下胸部疼痛或在體檢中發現，發現時多數是中晚期。發現後我們首先要做相關檢查。完善檢查的時間大概在十天左右，家屬和病人不要過分緊張病情快速進展。所有的該做的檢查必須做完，該穿刺的穿刺，該支氣管鏡支氣管鏡，進行分期、做病理、基因、免疫組化。隨後根據醫生的建議探討下一步治療方案。

確診以後，分突變和未突變兩種類型。由於中國人對健康體檢的意識還不是很強，所以發現的時候就是三期四期比較多見。對於有突變的，大多數的一線醫生會根據指南選擇靶向治療，中西部地區很多醫生會要求你先化療，或者是放療。因為很多醫生，可能還不瞭解靶向治療。這個時候就靠家屬或者本人有基本知識跟醫生進行探討。探討的目的其實是制定一個更合理的治療方案。

關於有突變病人先化療和先靶向問題

目前沒有特別的對比。教科書上是先化療，或者放化療同步，但是最新的指南上建議一線靶向。這個問題是每個醫生的看法不同，仁者見仁智者見智。我個人認為，一般情況可以先進行兩到四次的化療為妥。因為剛發現時，患者身體情況比較好，耐受能力也比較強，這個時候一線培美化療能夠取得最大的效果，然後再進行靶向藥。當然，如果有一些病人特別反感或者說不配合化療，一線上靶向藥也沒有什麼問題的。

現實中，有些朋友經常說一上來醫生就讓我化療，肯定是想賺錢，其實也不然。為什麼？哪個醫生都不希望在自己手裡出現失敗的案例。癌症現在都還在探索。我碰到過一個阿姨，家裡沒錢吃不起靶向藥，然後一直化療，幾乎用哪一種化療藥都有效。所以不要輕易的否定化療。

放療

放療的使用的一般多見於三個部位。一是原發灶，二是

第二個腦部放療：分全腦放療和精確放療。腦部多發轉移，也就是我們俗稱的滿天星，不能用精準放療，因為病灶多，發散，伽馬刀、射波刀等就不適用。針對這種只能選擇全腦放。有資料表明早期做全腦放和靶向無效之後再做全腦放，生存期沒有特別的差距。但是我個人建議大家如果靶向有效，並且患者沒有症狀，還是把全腦放靠後。為什麼？因為以前首選進行全腦放是基於腦轉移患者的生存期較短，不管有沒有症狀，直接先上。但是靶向藥研製出後，生存期比之前提高很多。這就存在一個問題，醫生對腦轉病人的遠期副作用並不重視。但現在生存時間較長，醫生按三到六個月的副作用考慮顯然是不合適的。所以說，雖然總的生存期沒有特別大的變化，但是靶向藥無效的情況下再上全腦放療，可以讓病人有一個比較好的生存質量，有尊嚴地活著。全腦放就講這麼多，下來說精確放療。精確放療分很多種類，我認為病灶不是特別大，首推伽瑪刀。伽馬刀屬於立體定向放療裡邊比較成熟的一種。它確實沒有現在的很多刀先進，但是能夠進行伽瑪刀放療的醫生，最起碼都有十多年的放療經驗。有時候機器是一方面，放療醫生的技術更是關鍵問題。所以如果大家選擇伽瑪刀放療，一定還是找一個比較好的放射技師，這樣，定位更準確，劑量掌握的更好。伽馬刀在我們國內的部隊醫院比較多，治療上我聽說過放十二個病灶的，所以只要不是瀰漫性的全腦小病灶，用伽馬刀還是非常合算的，並且伽馬刀最大的好處就是放射劑量小，可以反覆使用。比如說你今年用伽馬刀做了三個有效。然後明年腦顱內又出現了三個，我還可以繼續伽瑪刀。只要不超過六十gy的放射總量，可以一直用，並且不在同一位置二次刀，腦損傷很小的。

骨轉移放療。骨轉移分成骨，溶骨和混合性三種。成骨性如果不疼痛沒有進展，不建議早放。因為太早放療骨頭會變脆，反而容易形成骨折。本來成骨性的就是骨頭的密度增加，但是他會有疼痛。那麼這個時候如何解決？一個是靶向藥或者是化療進行全身控制。第二個可以使用一些止痛藥，我覺得比放療收益要更大一些。溶骨性骨質破壞比較嚴重。如果剛開始發現的時候醫生評估沒有骨折風險，可以觀察一兩個月，看這兩個月有沒有進展，複查磁共振如果可以看到明顯修復或無進展，我們可以繼續用靶向和骨轉針控制。

放療放在合適的時候，比如說靶向或化療對原發灶可以控制，骨轉灶進展，這個時候我們可以考慮局部放療，獲得更大的收益。

剛才已經說了先靶向先化療，這是一個仁者見仁，智者見智的事。我個人覺得鷹版家的治療就比較好。靶向、化療穿插進行。我們知道不管是哪一種靶向藥，最終都是會耐藥。我們現在的學習交流，其實更多地是兩個目的。第一找到一個治療的方向，第二能用什麼辦法延長靶向藥的耐藥性。所以說我覺得在新的靶向藥物研製出來之前，將靶向和化療穿插有機結合進行治療會更好一些。

靶向藥的使用，如果是單個靶點，能單不聯。這是考慮患者長期生存的前提下得來的。我們有些戰友看著別人聯藥效果挺好，自己也想著急著聯合使用。其實聯藥都是最後沒辦法的辦法。

講義總結

我們今天主要探討的就是靶向穿插貫序化療。腺癌準備化療的，建議首選培美曲塞化療。身體比較不錯的，可以培美➕卡鉑或順鉑換用。因為這兩種鉑的作用部位不同，患者使用一個是增敏效果比較好，第二個是可以讓身體各系統得到輪換休息。舉例說明：培美加順鉑兩個療程效果挺好。但是天天噁心嘔吐加腹瀉，吃不進去飯，如果這樣，身體基礎比較好的可以在下階段選擇卡鉑，因為卡鉑主要副作用是在骨髓系統。輪換著使用可以使胃腸道系統休息一下。然後再換成單藥化療。也可以獲得很大的收益的。

目前化療使用最多的一線是培美，培美其實不是唯一的選擇。其他還有白蛋白紫杉醇，長春瑞濱，吉西他濱等，另外還有口服的替吉奧，依託泊苷等，分別是作用於腫瘤細胞增殖的不同時期，一種無效了之後，如果身體可以耐受應該換其它的試一下。不管用哪一種化療，哪怕只是穩定，控制進展，對於病人來說，這個時間都是賺的。

化療和靶向交叉，如何控制他們的時間問題，按照鷹版的他們家還有其他一些病友的經驗來說的話。我覺得應該是在病情穩定期實行化療，可以根據身體情況用2—4個週期，繼續靶向治療或者換其它化療藥物。

病友提問

問：穿插化療期間，靶向藥要停嗎？

答：一般在靶向和化療穿插其間，靶向藥是化療的前三天開始停。如果確定以前培美有效，可以在中間全部靶向藥都停，除了三週或者四周一次培美以外，如果不能確定，就在化療完之後一週開始吃靶向藥。

問：我有個問題，吉西加卡鉑6次後，腫瘤略增大，如果換成培美，鉑類能否再用，還是隻能單藥？

答：鉑類不能再用，直接去了，如果沒禁忌，可以聯貝伐。

問：如何換鉑以及卡鉑用6次要停？

答：如果第一次聯鉑使用後，可以空窗6個月以上的人，說明鉑類敏感，這樣的人第二次化療，才有聯鉑的意義。能不能加鉑，看一線的pfs多長，超過半年就可以考慮加。

問：吉西加卡鉑6次，單藥4次，又加卡鉑6次，連續做化療，21天一個療程，這樣還適合再用鉑嗎？

答：最簡單的 如果術後聯鉑化療4次，然後能空窗1年以上覆發，這樣的患者都算鉑類敏感。第二次再化療，身體情況好，都可以重新聯鉑。

問：鉑類不再使用時間6月以上？

答：一線化療聯鉑類，如果鉑類起效，會帶來持久的穩定,這是其它化療藥比不了的,鉑類是基礎,二線能不能聯鉑，就要看一線的效果,如果pfs超過半年，身體允許，就可以再聯,如果一線的pfs超過一年，那肯定能再聯,沒化療過，身體允許，那肯定是聯鉑。聯鉑化療不宜超過4個，四化後，不管結果如何，鉑不要再聯了！ 大咖的建議。 具體到個人能不能搞定醫生看自己了。

問：同一部位伽馬刀怎麼看？

答：同一部位二次伽馬刀務必謹慎，容易出現不可逆的腦損傷或腦壞死，最好不要考慮同一部位二次伽馬刀。

問：白紫是什麼？紫杉醇和什麼？

答：紫杉醇分普通紫杉醇 還有白蛋白紫杉醇；白紫就是後者，比較貴。

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