琴琴262404666

我是小影大夫，一名放射科醫師，做CT是放射科範疇。做CT說可能是肺癌，這裡說了"可能"，那就是還不確定一定是肺癌，只是在影像上看起來像肺癌，而活體穿刺就是穿一支進去病灶，取點組織出來化驗做病理，病理才是診斷肺癌的金標準。所以CT說可能是肺癌時，要做穿刺活檢。

所有的影像學都只能懷疑是癌症，並不能確診

目前的影像學檢查包括超聲、CT、磁共振和PET-CT檢查。這些影像學檢查，做出來看到了病灶，都只能是懷疑是肺癌，並不能做最後的確診。

影像學是醫學的一個分支，也是一門經驗學科，怎麼樣的病灶長的像肺癌的，是經過無數的肺癌病例總結出來的經驗，比如看到一個病灶有分葉、毛刺及胸膜凹陷徵，那是肺癌的可能性就很大，在CT上看到一個病灶長成這樣，會寫考慮肺癌可能性大。

這就好像我們在分辨一個人是好人和壞人一樣，看著凶神惡煞的人，我們覺得他是壞人的可能性很大。但是，都只是我們個人覺得看著像壞人，其實是不是壞人，當然不能把心挖出來看，但是肺的病灶可以哈。

病理才是確診癌症的金標準

要診斷一個人得了癌症，病理才是金標準。在CT上看到一個病灶很像肺癌，可能是肺癌，但是不能確診。就需要穿一支針進去把一點組織取出來做病理化驗，看到了癌細胞，才能診斷是肺癌。或者做CT懷疑肺癌的，可以直接做手術把病灶切下來做化驗。只有化驗的結果有癌細胞才能診斷是癌。

所有的影像學都只能是可能。看到一個病灶惡性徵象越多，我們考慮肺癌的把握就更大。在影像上醫生也有誤判的時候，比如看著像肺癌的，穿刺活檢做出來其實是一個隱球菌感染，這是允許的，這就披著狼皮的羊。同樣，有些癌症很狡猾，影像上看著像好人，但是穿刺活檢做出來是肺癌，這叫披著羊皮的狼。對於對一個病灶，不同醫院，不同級別的醫生，會有不同的見解，有不同的爭議，這都是正常，因為醫學有很多未知和不確定性，醫學要在不斷的總結中成長。

所以，任何影像學看到的腫塊，考慮可能是癌，也只能是考慮，要診斷需要做活體穿刺取點組織出來化驗，看看是不是癌才能確診。但是有可能CT懷疑是癌，但是穿刺看不到癌細胞，那就不是癌了嗎？並不是，有可能穿刺的時候沒有穿到癌細胞，有可能穿到旁邊的炎性細胞，這種情況可以多做一次穿刺，這種情況建議隨訪複查。

小影大夫

在臨床上，做CT檢查可以說非常普遍，低劑量螺旋CT是目前體檢肺部的常規檢查，尤其是針對肺部結節，CT檢查非常敏感，即使是數毫米的病灶，CT上都可以表現出來。部分人可能不能理解，既然胸部CT已經提示可能是肺癌，為什麼還要做肺穿刺活檢呢。

CT上的診斷是影像學診斷，它對疾病診斷起著非常重要的指導意義，但並不能作為腫瘤的最終診斷依據，所有的腫瘤確診的金標準是病理診斷。也就是必須有活體組織行病理切片，鏡下觀察或者加免疫組化綜合診斷。

除了肺穿刺活檢，針對中央型肺癌，可以考慮使用纖維支氣管鏡或者超聲氣管鏡檢查，目的也是取活檢做病理。部分病人病灶較小，支氣管鏡也無法取到組織時，如果高度懷疑惡性腫瘤且其他部位無轉移，可以考慮直接手術治療，術後標本可以直接送病理科明確病理診斷。還有部分病人雖然CT上高度懷疑肺癌，肺穿刺和支氣管檢查都比較困難，但有淺表淋巴結的話，可以選擇切除淋巴結活檢。有些肺腺癌患者發現時已有大量胸腔積液，可以行胸水脫落細胞檢查，只要找到惡性腫瘤細胞也是可以確診的。痰多的中央型肺癌患者也可以反覆留痰液查脫落細胞，但陽性率極低，目前使用較少。

之所以必須要病理診斷，主要原因在於肺部腫瘤分很多種，包括良性腫瘤和惡性腫瘤，惡性腫瘤中雖然最多見的是肺癌，但還有可能是肉瘤、淋巴瘤、癌肉瘤等特殊類型。肺癌裡還包含腺癌，鱗癌，小細胞肺癌，大細胞肺癌，神經內分泌癌等等，不同的病理類型治療方式有很大的不同，比如小細胞肺癌是以化療為主的治療，化療方案為依託泊苷聯合鉑類或者伊立替康聯合鉑類。其他類型的肺癌一般以手術治療為主，不能手術治療患者考慮化療、放療或者同步放化療。治療方案腺癌和鱗癌也有所不同，腺癌化療首選培美曲塞聯合鉑類，EGFR或ALK陽性患者首選靶向藥物治療。鱗癌患者不能手術可以考慮同步放化療，化療首選吉西他濱、長春瑞濱或者紫杉類藥物聯合鉑類，鱗癌患者目前可選的靶向藥物非常有限，如果化療無效，三線可以考慮使用安羅替尼，安羅替尼目前已寫進2018版CSCO肺癌指南，有望成為晚期非小細胞肺癌患者三線治療的標準用藥。

對於高齡患者，一般超過80歲，體質差，基礎疾病較多的話，其實肺穿刺活檢也並不是必須的，因為確診的主要目的是指導治療，這類病人即使病理診斷明確，也無相應的積極抗腫瘤的治療措施。而且肺穿刺活檢作為有創性檢查是有一定的風險的，比如出血，氣胸，繼發感染等。這時候一般會根據家屬的意願在風險可控的前提下選擇是否行肺穿刺活檢。

胡洋

肺癌是來源於肺部的惡性腫瘤的統稱。按照組織學分類：具體分為腺癌、鱗癌、小細胞肺癌、腺鱗癌等多種類型；按照大體分型來說中心型肺癌和周圍型肺癌。

肺癌的典型CT表現分為：

1、分葉狀：

腫瘤邊緣凹凸不平呈分葉狀，主要由於癌細胞分化程度不同，各部位生長速度不同所導致的。在支氣管、血管進出病灶處往往呈現凹陷，大約70-80%具有分葉徵的肺部結節是惡性病變。

2、毛刺徵：

這個是肺癌比較典型的表現，就是腫塊的邊緣可以表現出不同程度細短毛刺，鋸齒狀改變，常見於病灶和正常肺組織相交面。此為肺癌的常見徵象，發生率約為80%-85％。

3、胸膜凹陷徵：主要是腫瘤侵犯胸膜，對胸膜的局部牽引導致。

除此之外還有其它的多種影像表現，比如空泡徵（腫塊內部有空洞或氣泡，主要是腫塊內有支氣管或腫瘤壞死後形成的空洞）、血管聚集現象等等。

儘管肺癌可以在CT上有種種上述典型或非典型的表現，但是隻能作為臨床診斷或可疑診斷。不能依據CT的診斷給患者明確定性或者給予後續治療。確診的最終依據就是活檢的病理結果。活檢的手段可以是氣管鏡下取活檢、或者CT引導下的穿刺活檢、或者氣管鏡下細胞學檢測癌細胞。

一般來說中心性肺癌（就是位於肺門、主支氣管附件的腫瘤），可以通過氣管鏡看到後取活檢。而周圍型肺癌一般很難通過氣管鏡看到或取到腫瘤，這種情況一般是需要在CT引導下取活檢明確性質的。

北大腫瘤張成海醫生

原發性支氣管肺癌，簡稱肺癌，為起源於支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，肺癌的診斷包括影像學檢查，細胞和病理學檢查，腫瘤標誌物檢查，等等，醫生根據這些檢查結果結合臨床表現，最終做出臨床診斷。

那麼，為什麼在臨床上做了CT檢查並且說“可能是肺癌”，還要做“活體穿刺”呢？

胸部CT在發現早期肺癌仍然是最有效的手段，可通過CT發現肺部陰影，胸部CT圖像因其薄層掃描，密度分辨率高，可以顯示直徑更小，密度更低的病變，CT不但可以顯示病灶的局部影像特徵，還可以評估腫瘤範圍，腫瘤與鄰近器官關係、淋巴結轉移情況，為制定肺癌的治療方案提供重要依據。

診斷肺癌CT確實起很大作用，但是，包括CT在內所有的影像學診斷，它只能說明影像學像肺癌或者符合肺癌的一些特徵，要最終確診必須以病理組織學診斷為金標準，在所有有關肺癌的診斷方法中，細胞學和病理學檢查是確診肺癌的必要手段。

肺癌的細胞和病理學檢查方法，包括痰脫落細胞檢查，3次以上的系列痰標本可使中央型肺癌診斷率提高80%；支氣管鏡檢查（支氣管鏡下取組織活檢），對診斷、確定病變範圍、明確手術指徵與方式有幫助，其活檢診斷率可達93%；針吸細胞學檢查，經皮或經支氣管鏡進行，還可在超聲波、X線或CT引導下進行，目前常用的為淺表淋巴結和經超聲波引導下針吸檢查；縱膈鏡檢查，是一種對縱膈轉移淋巴結進行評價和取活檢的創傷性手術，有利於腫瘤的診斷和TNM分期；胸腔鏡檢查，主要用於確定胸腔積液或胸膜腫塊的性質；開胸手術肺活檢，若經痰細胞學檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢等項檢查均未能確立細胞學檢查，最後根據病人具體情況決定是否開胸肺活檢術。

再重複一遍，包括CT在內所有有關肺癌的診斷方法中，細胞學和病理學檢查是確診肺癌的必要手段。

更多醫學科普知識，更多醫患故事，請點擊右上角，希望大家關注我的頭條號：麻醉超人鋼鐵俠。

麻醉超人鋼鐵俠

這個問題問得好，打個簡單的比方： 有人喝茅臺用礦泉水瓶子裝。 所以，有些人拿著礦泉水瓶子裝著別的酒說是茅臺，看起來差不多，一旦入口卻瞞不過那些真正識貨的酒友。

再回頭來說肺癌！

絕大部分肺癌的初步診斷都來自於CT或是X線檢查，必要時還會做增強，或者是PET/CT，但是這些檢查都是影像學檢查，是通過不同組織的成分不同會投影出不同的影像表現，以此來診斷肺癌。

CT可以清楚的確定肺癌的大小、形態、密度、周圍毗鄰關係、位置，更可以確定肺癌內有無鈣化、囊變、壞死、出血等，可以把肺癌的定位精確到肺葉、肺段甚至具體到體表投影位置，但是卻無法達到細胞層面，無法確定肺癌的性質，分型。

影像學檢查就跟拍照片一樣，能看清你長啥樣，但是不能通過照片知道你什麼性格。

影像學檢查時很多病變可能會表現出一些假象，或者幾種病變無法清楚的辨別。

所以一般影像科醫生在高度懷疑是肺癌的情況下還是建議活檢的。

另一方面來說，活檢能夠直接清楚的告訴你病灶是什麼病理類型，既可以直接診斷是不是癌症，還能告訴你是什麼類型的癌，這樣更利於醫生制定最佳的治療方案，給患者提供最佳的治療機會，對於預估患者預後也有非常重要的意義。

穿刺活檢是肺癌診斷必不可少的，是肺癌確診的金標準。

重症醫生康駿朋

肺癌診斷的流程最初的是通過影像學檢查，目前胸片只是簡單的篩查，一般對於比較大的肺部腫瘤可以進行初步的診斷質疑，目前不管是胸部感染還是腫瘤的診斷還是依靠胸部CT檢查，因為通過CT可以進行薄層掃描，每一個層面其解剖位置及關係都可以清楚的呈現在眼前，讓我們有更為直觀的視覺感，可以通過CT的片子對腫瘤的形狀、大小及與周圍組織的毗鄰關係都有個大體評估。比如腫瘤的影像學表現有邊緣毛糙、放射刺樣或者毛玻璃樣改變，對於這些異常的徵象那就要多考慮是惡性腫瘤的情況，看著像但並不一定是，所以對於腫瘤的確診標準就是需要組織病理。

只有病理結果才可以下最後的肺癌診斷，取病理的方法有很多比如支氣管鏡、穿刺活檢等，當然各有利弊，支氣管鏡可以在鏡下直視觀察腫瘤的情況並抓取肺葉組織，這種方法病人有可能比較痛苦，出現噁心、憋悶。穿刺活檢一般在CT下定位進行穿刺到病變組織，準確性高，但是容易出現出血的情況。取得病理的目的也是為了更好的指導臨床治療，比如小細胞肺癌對放化療十分敏感，不通過手術創傷就能達到很好的效果，非小細胞肺癌如腺癌等就最好能進行手術切除病灶。所以影像學上只是大體判斷是否有腫瘤的徵象，不能根據影像學上的表現決定治療方案，還是需要有病理結果的支持，才能更好更規範的治療。

關注“醫學慕課”頭條號，更多健康問答輕鬆看

醫學慕課

這其實和診斷肺癌的方式方法有關。其實不僅僅是肺癌，所有的惡性腫瘤確診的金標準都是病理，明確病理性質對癌症的治療至關重要，尤其是對於現代癌症的精準治療而言，沒有病理，精準治療也就無從談起。

判斷是否患有肺癌，有多種檢查首選，例如血液腫瘤標記物檢查、痰液細胞學檢查、影像學檢查（如X光、肺部CT、核磁、PET-CT等），此外還有一些全身其他部位的檢查例如頭部核磁、骨掃描等，去幫助判斷是否是肺癌，以及肺癌的分期。所有的這些檢查對肺癌的診斷及治療都很有意義。

胸部CT是肺癌早發現、早診斷、定位、定性等影像學檢查的最常用的方法，也是胸部疾病鑑別的最主要的方法，在病灶的檢出、大小、形態、密度、轉移灶的查找方面，都有很多的幫助。例如肺部CT上呈現的直徑大於3cm的腫塊，病灶邊緣表現出“放射冠徵”，周圍"毛刺狀"、“毛玻璃樣”改變等，這些信息都提示可能是惡性。

然而確診肺癌的金標準還是病理，其中獲得病理的主要幾種方式包括：支氣管鏡活檢、經皮肺穿刺活檢、縱隔鏡檢查，根據腫瘤的位置、大小、與周圍組織的解剖關係、患者的既往病史、一般狀況等，來判斷選擇哪種方式取活檢。只有取到病理組織，才能進一步明確其病理分型，此外，用組織標本行基因檢測，對下一步的治療也很有意義。

這是因為，同樣是肺癌，又分為不同的病理分型，而不同類型的肺癌，其治療方式有很大的差異，如果沒有病理，就無法保證下一步的治療是有針對性的，患者也可能走彎路，延誤了治療時機。例如，小細胞肺癌和非小細胞肺癌，治療方法不一。而不同的基因突變的患者，所對應的靶向藥物治療也不一。這就好比給兔子喂肉，給老虎喂草，自然不會獲得好效果。要想找準方向，獲得最適合該患者的治療方案，就必須先取得病理。此外，還有可能胸部CT也看到了肺部病灶，高度懷疑惡性，但也有可能是其他部位的癌症發生了肺轉移，那其治療方案和原發性肺癌也是不一樣的。

總之，病理是診斷腫瘤的金標準，這是一個非常重要的環節。當然，對於一些年齡過大，或者取病理風險太大的病例，醫生也會根據具體病情來制定應對策略。不管如何，應當相信專業醫生的判斷，所有前期的檢查，都是為了後面制定正確的治療方案，做到有的放矢。相信隨著腫瘤診斷及精準治療的發展，癌症患者會獲得更好的治療效果。

美中嘉和腫瘤防治科普

肺癌的診斷和治療，最近幾年進步很快！早期肺癌的治癒率率非常高，中晚期肺癌也有非常多的病人實現了長期無進展生存。

不同病理類型的肺癌，適用不同的治療方法。所以對肺癌的精準病理診斷很重要！

活體穿刺病理診斷的價值

1.確診是否為肺癌 很多炎症性病變，比如結核、隱球菌病、球形肺炎等，CT可以表現類似肺癌的影象，活體穿刺可以鑑別，如為良性病變，可以避免手術挨一刀。
像這位患者，左下肺腫塊，單靠CT判定不能除外腫瘤，通過經皮肺穿刺證實為隱球菌病，抗真菌治療後痊癒。

2.明確肺癌的病理類型和分期 原位腺癌只需要做楔形切除，保留更多的肺組織，浸潤性腺癌可能需要肺葉切除。
像這位患者，雖然病灶很小，並且位於胸膜下，但術前穿刺證實為浸潤性腺癌
，單純做病灶的楔形切除是不夠的，需要做肺葉切除，並且術後配合化療，才能最大程度上防止復發。
而這一位患者，右上肺腫塊，從形態學上有毛刺和胸膜牽拉，懷疑肺腺癌（如果是肺腺癌，可以手術切除），但穿刺證實為小細胞肺癌，不宜手術，選擇放化療為主的綜合治療。

此外還要強調一點，腫瘤的穿刺活檢要以治療為目的，如果不打算進一步積極治療，則不建議穿刺活檢，避免潛在的播散風險。

穿刺活檢的常見併發症

常見的有出血和氣胸，感染髮熱，胸膜反應，針道種植（隨著穿刺針的改進和穿刺技術的提高，這種風險已越來越低）。一般嚴重肺氣腫的患者，肺組織彈性減退，需謹慎選擇穿刺。穿刺後請聽從醫護人員的專業指導，防範和減輕併發症的發生。

穿刺活檢禁忌症

醫學是嚴謹的、規範的，並且一直在進步！不同的肺癌類型、不同的分期，治療方式也不同，比如原位腺癌只需要楔形切除，切除即治癒，而微乳頭型成分佔5%以上的浸潤性腺癌預後較差，必須配合術後化療，減少復發幾率。還有篩樣型腺癌、肉瘤樣癌等，只有早期發現、早期手術切除才能爭取滿意療效，因為它們對放化療並不敏感。而最新的研究發現，某些早期小細胞肺癌手術治療效果也很好，雷區正在被逐漸清障。

專業的事情，請聽從專業的指導。醫生這個職業，不苛求社會各界的認同和鼓勵，但作為外行人，請不要指手畫腳甚至信口雌黃，也不要問道於盲。每個行業都有精英，自有大儒巨擘引領我們前行。而醫生的勤懇，必定帶來醫學的進步，醫學的進步則會反哺人類這個群體。🙏

我是影像科豪大夫，一家之言，歡迎指正。

影像科豪大夫

做ct說有可能是肺癌，為什麼還要做活體穿刺？

做ct說有可能是肺癌，只是影像學的診斷，取決於醫生的臨床經驗，有一定的誤診概率。而肺癌的最後確診需要病理診斷。要獲得肺癌的病理診斷，除了手術，還可以利用其他方式獲取活體組織，進行病理檢查。

常見的活檢方式包括：

1 氣管鏡下取活檢。適用於中央型肺癌。活檢陽性率較高。可靠性較大。

2 ct引導下穿刺活檢。適用於周圍型結節。診斷的可靠性取決於穿刺獲取的活體組織是否有代表性，有一定的誤診率。

3 淋巴結活檢。淺表淋巴結可以直接做個小手術活檢。縱隔淋巴結活檢可以通過縱隔鏡或者EBUS獲取。

4 胸液的脫落細胞檢查。

如果有可能，儘量能通過活檢，獲取病理診斷，再決定是否可以手術。

如果影像學診斷肺癌典型，活檢不易，沒有手術禁忌，可以考慮通過手術，獲取最後的病理診斷。

胸外科許醫生

【 編號WD115】

CT是無創的，而穿刺卻是一個小手術，也是手術，不受痛苦能診斷的為啥還要穿刺呀？