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作者：王東進 中國醫療保險研究會會長
鑑於我國醫療保障制度改革發展與“三分格局”（制度分設、管理分割、資源分散）的矛盾越來越突出，由此造成的損失浪費也越來越嚴重，大家一直期待著儘快統一醫保管理體制，扭轉這種被動不堪的局面。在今次黨和國家機構改革中組建了國家醫療保障局，從組織層面上理順了醫保管理體制，為統籌推進醫保改革和相關領域的聯動改革奠定了組織基礎。多年的期待與願望得以實現。然而，大家對新組建的醫保局又滿懷新的期待。期待新的機構能夠全面完整地不折不扣地貫徹落實中央的決策部署，構建起新的體制機制，形成新的格局、新的境界，帶領全國醫療保障系統的一干人馬，按照黨的十九大精神和關於醫療保障制度改革發展的決策部署，開創新時代中國醫療保障制度改革的新局面，實現全面建成中國特色醫療保障體系的宏偉目標。
這就是撰寫本拙文之緣起和冠以《滿懷期待與開創新局》標題之指歸。純屬一己之思、一孔之見。不當之處，敬祈方家教正。
（一）
曠日持久的醫保管理體制之爭，純屬“中國現象”。在國際上罕有所聞。因為管理體制必須適應制度模式的選擇，這是一條重要原則。只要實行的是社會醫療保險（基本醫保）制度模式，就應由（超然於醫、患雙方的）第三方管理（亦稱作“第三方機制”），早已成為國際通識。而我國前些年所進行的無休止、無意義的爭論，給醫保改革發展造成了極大損失和浪費，實在令人扼腕痛心，不堪回首。
在今次黨和國家機構改革中，決定組建國家醫療保障局，從組織層面上使爭論劃上了一個句號，為理順管理體制、強化政府醫保管理職能奠定了基礎。但是，“樹欲靜而風不止”。新的爭論又暗流湧動，預示著“爭論正未有窮期”。
自今年3月機構改革方案公佈以來，對國家醫保局的議論、解讀、揣度、期待等眾說紛紜、沸沸揚揚，撩人耳目、擾人心旌。所謂“××模式”的複製版、加強版者有之；“既管醫保幾萬億基金錢袋子，又管藥品、醫療服務價格，還管醫療服務的超級醫保局”者有之；“藥品和醫療服務的壟斷購買者”亦有之。面對醫保改革20多年來發生的如此深刻的大變革、大變局，出現一些議論和看法，甚至一些奇談怪論，是免不了的，或者帶有某種必然性，也是可以理解的。說明大家對此次改革、對新組建的國家醫保局的高度關切並寄以厚望。
但是，關注的熱情要與科學的態度相結合；希望的寄託要以理性的分析為基礎；滿懷期待要以開創新局為依歸。否則，就容易以一己之見，甚至是成見、偏見詮釋改革的內涵，以自己的偏好、甚至一己之私揣度新機構的職能與願景，必然會誤導輿論，給新機構的運行造成干擾，給新時代醫保改革發展帶來諸多麻煩和負面效應。那就適得其反了，那就大謬不然了。
（二）
在關乎中國醫保前途和命運的重大改革舉措面前，不可能也不應該有局外人、旁觀者。任何企圖採取迴避或漠視、敷衍或苟且的態度和做法，都是行不通的，都是對事業、對歷史、對人民不忠誠、不負責任的表現。
筆者雖然曾撰文闡述過組建國家醫保局是加強政府醫保職能的重大舉措，是更好保障人民醫療權益的時代變革（據說產生了一定的正向引導作用）。但鑑於醫保局組建一段時間以來，社會上出現的各種揣度、傳言和議論，又產生了一些令人迷茫、甚至憂慮的論調、主張和“建言獻策”。
如果漠視、罔顧這些新的動向、傾向，勢必影響人們對改革的熱情和信心，特別是對新機構運行的期待、信心和公信力，造成負面影響，對開創新時代醫保改革發展的新局面造成負面效應。
筆者對於長期以來醫保管理體制爭論的態度和對組建國家醫保局的認知，似可以用三句話來概括，即苦於無奈，滿懷期待；謹慎樂觀，拭目以待；調適狀態，積極對待。
（三）
——苦於無奈，滿懷期待。
之所以苦於無奈，主要緣於如下五個因素：
1. 醫保管理體制既是一個基礎性問題，又是一個常識性問題。所謂基礎性，是指這個問題不理順、不解決、不統一，直接關係制度的實施運行和發展。正如醫家那句名言：“通則不痛，痛則不通”。這些年大家總感到醫保改革不如早先那樣通暢，總感到阻力重重。“痛點”就在於“不通”的體制病。所謂常識性，指管理體制必須適應制度模式的選擇，既然選擇了社會醫療保險（基本醫保）制度，就理應實行“第三方”的管理體制（即超脫於醫、患的第三者，也就是社會保障機構管理）。這在半個多世紀以前就已成為國際通識，也可以說幾近常識範疇的問題。在我們這裡卻成了長期爭論不休的“高大上”理論和“尖端問題”，豈非咄咄怪事！
2. 醫保的第三方管理體制問題，應該說在20年前（1998年）的機構改革中已經解決。當時國家決定組建勞動和社會保障部，就是為了踐行第三方機制，履行這個管理職能。實事求是地說，在“新農合”沒有明確（提升）為基本醫保制度（2010年社保法）之前，這個管理體制干擾較少，運行基本上是順暢的、良好的。正因為如此，才使得醫療保障制度改革發展取得了令人矚目的成就。這是不爭的事實。
3. 在2009年“新醫改”後，由於財政對城鄉居民醫保的介入，財政補助金額不斷增加，醫保基金規模迅速擴大（不能排除有的人“見錢眼開”）。由是，醫保管理體制問題又重新提上日程，而且爭執不下。看似新問題，實際是“老調重彈，又添新韻”罷了。
4. 管理體制不統一、不順暢，使中國醫保形成“三分格局”（制度分設、管理分割、資源分散），造成“三重複三損失一麻煩”（即人員重複參保、財政重複補助、網絡等重複建設，既影響了公平與效率，造成了社會資源的嚴重損失浪費，又給參保者帶來諸多麻煩）的嚴重弊端（因參保人數不實，水分在7%-10%甚至更多，僅財政補助花的冤枉錢，每年損失就達幾百億之巨），令人扼腕痛心。
5. 中央洞察其弊，多次要求儘快整合管理體制和醫保制度，並於2013年在全國“兩會”上向全國人民作出承諾，在當年6月底前落實到位，國務院據此作出了實施方案、排定了時間表。然而遭到了習慣勢力和利益集團的掣肘、干擾和阻撓，長期不能落地生根。空耗了整整五年的大好時光和寶貴的社會資源。
在這樣的情勢下，真正的醫保人儘管痛心疾首，卻苦於無“旋轉”之功、“迴天”之力，只能眼睜睜地看到改革受阻、事業受損、資源浪費，只能作“無奈”之嘆息。
“無奈”之苦愈深，“期待”之情愈烈。所以，對通過深化政府機構改革解開這個“人為的死結”，為醫保管理體制“扶正歸位”，扭轉“三重複三損失一麻煩”的不堪局面，滿懷期待、翹首以盼，則是情理之中的必然。
中央統攬全局、高屋建瓴，排拒諸如“一手託兩家的一肩挑”、“統管三醫的大健康機構”和迴歸公費、勞保醫療管理體制的“××模式”等主張做法的干擾、阻力，作出組建直屬國務院的國家醫療保障局的重大決策。從管理層級上說，它與醫改相關部門是“平起平坐”的而非隸屬關係；從學理、法理維度說，它遵循和堅持了社會醫療保險第三方管理的理念和原則；從責權關係的維度說，它賦予了新機構“位高權重”與所承擔職責相匹配的話語權、管理權和行政執法權，等等。為新時代醫保改革發展清除了“路障”，為全面建成中國特色醫療保障體系提供了組織保障，迎來了中國醫療保障制度改革發展史上的又一個春天。儘管有些“春晚”，但畢竟是一個惠風和暢的春天，畢竟是一件“超預期”的喜事和盛事！
（四）
——謹慎樂觀，拭目以待。
哲學家的智慧教會我們：意見和觀察如果沒有範疇，便是盲目的；而範疇如果沒有意見和觀察，便是空洞的。現在面對的是國家醫保局這個“範疇”，通過觀察後發表意見，才可能避免“盲目”和“空洞”。所以，謹慎樂觀是一種冷靜沉著、積極穩妥的態度，它的對立面就是過於樂觀、甚至盲目樂觀，則是一種不正確、不可取的態度。拭目以待，就是擦亮眼睛、冷靜觀察，藉以對客觀事物作出正確的而不是盲目的辨析和恰當的判斷。
歷史經驗告訴我們，將正確的改革原則、思路、方案轉化為實施步驟和實際行動是一個艱苦的過程，並非輕而易舉就能“變現”。將機構改革的原則、賦予醫保局的職責等，轉化成職能的精準匹配、科學的運行機制和切實的實施步驟，還需要一個深度創造和認真落實的過程。在這個過程中還會遇到各種有形的和無形的、舊有的和新滋生的干擾和阻力，複雜因素與不確定因素，等等。如何“把好經念好”（防止歪嘴和尚把好經念歪），則是最重要的基礎和前提。只有這樣，才能“把好事做好，把正確的事做正確”（波特語）。
那麼拭目以待，待什麼？冷靜觀察，觀察什麼？竊以為，最主要的就是看新機構能不能過好三道“關”。
一是職能配置和運行機制關。這兩者有著相互依存的關係，而職能的精準匹配則是形成正確可行的運行機制的基礎。首先要看能否制定出一個好的“三定方案”。這是將改革的原則、目的和賦責轉化為實際步驟和具體行動的奠基之石和基礎架構。判斷職能配置和運行機制是否體現新機構的新格局、新境界、新氣派的主要標誌，主要看它是否正確把握和處理好八個方面基本而重大的關係：①政府與市場的關係；②行政與經辦的關係；③醫保與社保（特別是統一的社會保險公共服務平臺）的關係；④基本醫保（主體）與多層次醫療保障（補充、兜底、多元化）的關係；⑤醫保與（跟從醫保的）長護保險的關係；⑥醫保改革與相關領域聯動改革的關係；⑦醫保機構與相關部門、地方政府和相關機構（如科研單位、社會智庫等）的關係；⑧職能配置與治理體系、治理能力建設（尤其是管理團隊、隊伍建設）的關係（辦好中國的事情關鍵是人、是隊伍）。
二是醫保經辦機構深化改革關。歷史的和現實的經驗使我們深深體悟到，要解決好人民群眾的基本醫療保障問題，出路在改革、根本在制度、關鍵在管理。醫保改革以來，我們一直把經辦管理作為中心環節來抓。“三分政策，七分管理”的理念已根植於“醫保人”心中。在新時代，要實現醫保現代治理的要求，醫保經辦機構自身的改革就是繞不開、也迴避不了的重要環節和關口。醫保經辦機構只有從行政體制中超脫出來，加強法人治理結構建設，真正朝著社會化、法治化、智能化、專業化的方向和目標邁進，真正成為獨立的社會法人和市場競爭主體，才能履行好本次機構改革方案賦予的職能，尤其是詢價、購買、監管等方面的職能。如果還是“蕭規曹隨”“率由舊章”，甚至固化、強化“政事不分”的體制，加重“行政化”的色彩，那麼所謂詢價、購買、監管等職責的履行又是行政性的，實際上又回到了本次機構改革前的老路上去了，與過去某部門搞的“集中招標採購”又有了“殊途同歸”之妙。須知，那是一條被實踐一再證明是行不通的路子。但是，由於陳舊觀念（官本位意識）、習慣勢力、思維定式根深蒂固，改革與抵制、干擾改革的矛盾與抗爭勢必相當突出激烈（如所謂政府集中招標採購藥品、價格管制就很不情願退出歷史舞臺（市場））。這一關過不去，機構改革的效能就會被大打折扣，甚至出現“穿新鞋走老路”的問題，也是極有可能的（只不過名頭和旗號翻新罷了）。
三是聯動改革、協同高效關。這是本次改革的一個重要原則和價值取向。醫保改革和體系建設是一個繁複多元的社會系統工程。醫保改革與醫療、醫藥改革的聯動又特別突出。然而醫療衛生領域在計劃經濟時期形成的體制機制、思想觀念、價值取向、思維方式、行為方式和工作作風，可謂年深日久、根深蒂固，讓其改弦易轍，絕非易事。據說有的人對未能實現“一手託兩家的一肩挑”主張，仍然心有不甘、耿耿於懷，甚至還有“牛人”放出狠話，“最終還會是‘一肩挑’體制，只是時間早晚罷了”。所以，在推進聯動改革、協調高效的前行道路上，還會遇到變化了手法的各種干擾和障礙。
先哲曾有教言：歷史喜歡跟人開玩笑，本來要走進的是這個房間，卻走進了另一個房間，播撒的是龍種，收穫的卻是跳蚤。正因事物發展過程中，存在諸多矛盾和不確定因素，在“滿懷期待”的同時，保持“謹慎樂觀”的“戰略清醒”則是很有必要的。
（五）
——調適狀態，積極對待。
所謂調適狀態，就是要把近來在一些地方和單位對於醫保管理體制改革產生的揣度、猶豫、觀望的態度，有意把改革和正常工作放慢、甚至停滯不前的狀態，迅速調整轉變到適應新時代醫保改革、適應新的醫保管理體制機制的軌道上來，使之適應、契合，極大煥發出繼續推進醫保改革發展的能量和活力。
調適狀態，首先要調適精神狀態，振奮精神。有了好的精神狀態，才會有好的改革狀態、工作狀態。調適狀態，最根本的是要認真學習黨的十九大精神，用習近平新時代中國特色社會主義思想，特別是其民生思想和社會保障思想武裝頭腦、指導行動，統領各項工作，這是我們的政治靈魂和理論遵循，是我們從事新時代醫保體系建設的“主心骨”和“定海神針”。這樣，我們就會有正確的改革方向，就會有堅定的信心和定力，就能“咬定青山不放鬆，任爾東西南北風”，就能排除各種干擾和阻力，“逢山開路，遇水架橋”，將醫保改革進行到底，全面建成中國特色的醫療保障體系。其次，調適狀態，就需要有正確的思維方式，特別是要具有辯證思維、創新思維、戰略思維、底線思維。辯證地看待客觀事物的發展變化，實事求是地對待醫保管理體制和管理機構的時代變革和由此帶來的一系列新變化，進一步增強改革的自覺性、主動性和積極性，減少和避免盲目性、被動性、搖擺性，爭做全面建成新時代中國醫療保障體系的促進者、建設者，而不是“拖著車屁股向後走”的人。
（六）
檢驗“狀態”是否“調適”，“對待”改革（特別是機構改革）是否積極的金標準就是改革實踐，就是看能否肆應變局、開創新局，即開啟新時代醫保改革的新徵程、新局面。
開創新局，就要把握如下五個方面的要點和工作：
1. 堅持以人民為中心的發展思想，服從服務於“五位一體”的總體佈局和“四個全面”的戰略佈局，以全面建成中國特色醫療保障體系為主題、主線，以著力解決醫保改革發展中不平衡、不充分的矛盾和增強公平性、可持續性為著力點和工作重心，從“三最”（人民群眾最關心、最直接、最現實的利益）問題入手，一件事情接著一件事情辦，一年接著一年幹，既盡力而為，又量力而行，共建共治共享。
2. 堅持守正與創新相結合。守正，最主要的是要守住醫療保險改革發展的客觀規律、基本原則、基本方針、基本制度、基本經驗（特別是被實際證明是正確的經驗和改革成果）。在守正的基礎上創新。創新，主要是體制機制創新、發展方式和管理方式、技術手段等方面的創新。無論是守正還是創新，都要遵循客觀規律，按規則程序辦事。要將規律根植於心，對客觀規律要自覺遵循、心存敬畏。正如民間諺語所言：規律是鐵，誰碰誰出血；規律是風，誰順誰成功。創新是在前人搭建的平臺上（或曰站在前人的肩膀上）繼續向上攀登、向前行進。創新要以辯證唯物主義和歷史唯物主義為指導。歷史是層疊的過程，改革是一場接力賽，都是具有連續性和傳承性的，當我們注視當下時，必須給予過往的時代應有的尊重。因為，今天我們所擁有的一切，是時代變革的結果，更是前一代人拼搏打下的基礎。不尊重歷史、割斷歷史、對歷史採取虛無主義、極盡貶損之能事的言論和做法，不能稱作“創新”，只能是無知妄說與毫無意義的折騰。行文至此，尚須提及的是，在開創新局中，要重實不重名，要循名責實。尤其是提出新的概念或口號一定要慎之又慎。任何概念都是有嚴格的內涵和外延界定的，任何口號都是一種綱領性動員。譬如，在提出新時代醫保改革新徵程、新使命、新任務、新目標時（這是正確的），不宜提出“新醫保”的概念（“新”是針對“舊”而言），容易引起歧義、爭論和混亂，甚至“觸犯眾顏”。這方面，歷史上是有過不少教訓的，應當引以為戒。
3. 要自覺實現“四個轉變”和“八個更加註重”。“四個轉變”是：由夯基壘臺、立柱架樑、搭建制度框架，轉變為完善制度要素、健全體制機制；由建設全民基本醫保制度，轉變為全面建成醫療保障體系；由數量擴張型的外延式發展，轉變為提質增效型的內涵式發展；由主要依靠行政推動，轉變為主要依靠機制效能和法治力量。“八個更加註重”是：在繼續做好“保基本”的同時，更加註重多層次保障的發展；在繼續深化醫保改革的同時，更加註重醫療衛生、藥品流通等相關領域的配套改革；在完善政策體系的同時，更加註重標準體系建設和智能手段、大數據運用；在繼續做好經濟補償性保障的同時，更加註重統一的社會保障公共服務平臺建設，提高服務型保障水平和質量；在繼續加強經辦機構改革和隊伍建設的同時，更加註重引入高科技手段，完善醫保現代治理體系，提高治理能力；在不斷提高決策水平和執行能力的同時，更加註重醫保法制建設，實現法治醫保；在不斷滿足人民日益增長的醫療需求的同時，更加註重權責清晰、保障適度和引導預期；在“查漏補缺”、補齊“短板”、築牢制度“籬笆”的同時，更加註重全方位、全過程風險防控。
4. 當前和今後一個時期，要牢牢抓住抓好對全局有重大意義的五項重點改革工作：一是完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度。二是落實全民參保計劃、精準擴面，做到全覆蓋、應保盡保。三是加快全國統一的社會保險公共服務平臺建設。四是深化醫保支付方式改革，重點是實施以成本效益為主、以價值為取向的醫療服務戰略性購買。五是加快探索建立（跟從醫保的）長期照護保險制度，完善醫療保障體系，提高綜合保障能力和水平。
5. 要繼續全面深入系統地開展醫保研究和醫保評估。根據圍繞中心、服務大局的需要，要著力抓住全局性、前瞻性、戰略性和引領性的重大課題進行深度研究，為新時代醫保改革和治理提供更多更好更管用的理論依據、決策參考和技術支持，增強新時代醫保改革發展的科學性、整體性、協同性、系統性和實效性。對醫保改革發展的政策措施的實施和制度運行狀況進行全面客觀公正及時的“獨立”評估，並適時適當地提出報告和建議，使新時代醫保改革發展真正做到穩中求進、行穩致遠，減少失誤，避免走彎路，始終在正確的軌道上穩健運行和持續健康發展。
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