8月2日上午，在2018中國心臟大會（CHC）暨2018國際冠心病大會（ICC）暨第三屆中國血管大會（CVC）上，來自北京大學人民醫院的郭繼鴻教授以“心電學進展2018 ”為題，從無創三維標測、室速積分法和貝葉綜合徵三方面介紹了心電學的最新進展。
郭繼鴻教授作報告。
一、室速的體表無創消融
2017年12月，Cuculich等在《新英格蘭醫學雜誌》上報道的一項研究，首先用體表整合心電圖成像技術為室速定位標測，隨後再應用放射治療技術進行無導管、無創性放射消融治療室速，治療結果顯示5例難治性室速患者經無創體表消融術後，室速的發生減少99.9%，患者的EF值未受影響，3個月時鄰近肺組織有輕度炎症改變，1年後消退。這項研究具有里程碑的歷史意義，標誌著心律失常的根治性治療從有創導管消融進入到體表無創治療的時代。
無創三維標測技術
為彌補和解決腔內三維標測存在的問題，近十年，體表三維標測技術逐漸崛起，從設想到實踐，從最初的嘗試到技術提高，日臻完善，並越來越廣泛地用於臨床。其中，無創三維標測技術三部曲包括採樣、構建模型、成圖。
無創三維標測時，受檢者需穿戴一個數量多、密度高的電極背心，進行高密度信號採樣，隨後通過體表電位與心臟幾何模型結合的方式，重建心外膜電圖，如電壓圖、電勢圖等時圖和激動順序圖等，獲取心臟局部電活動的起源和傳導位置。臨床資料表明，無創三維標測系統與有創三維標測符合率極高。因此，2017年6月美國FDA已經批准體表三維標測技術用於臨床。
二、寬QRS波心動過速的鑑別診斷新方法：室速積分法
1.寬QRS波基本特性
寬QRS波心動過速是指QRS時限≥120 ms，心率＞100 bpm的心動過速。其中，80%為室性心動過速（室速），其中伴有器質性心臟病的室速居多；15%~20%為室上速伴預激綜合徵或快頻率依賴性室內差傳；1%~6%預激性心動過速，包括逆向型房室折返性心動過速或房性快速性心律失常（房速、房撲、房顫）、房室結內折返性心動過速等伴旁路前傳。
2.寬QRS波心動過速的鑑別診斷及流程的不足
寬QRS波心動過速的鑑別一直是心電圖領域和心血管臨床醫學關注的熱點，因為正確的診斷直接關係到正確的治療。既往不足在於：
（1）過去五十年間，每十年會推出一種新方法；
（2）很少包括預激性心動過速；
（3）診斷特異性70％~80％；
（4）敏感性、特異性和準確性均較低；
（5）診斷中，每4個人中將有1個被誤診；
（6）臨床治療決策很難完全依靠這些方法。
3.室速積分法的遴選標準
本次室速積分法標準的遴選理念是，在既往已被認定的幾十個室速鑑別診斷標準中，凡符合以下特點者，將被遴選：①診斷室速特異性強的指標：如房室分離；②診斷室速準確率高的指標；③遴選已十分熟知的標準；④遴選的標準各自獨立。
最終有7項標準入選，在這7項標準中除房室分離陽性積2分外，其他積1分，最高積8分（圖1）。
圖1
（1）V1導聯QRS波呈類右束支：起始位R波，或R＞S的RS波和Rsr波。
圖2
（2）V1或V2導聯QRS波呈類左束支阻滯：起始r波時限＞40 ms。
圖3
（3）V1導聯QRS波呈類左束支阻滯：S波有切跡。
圖4
（4）V1~V6導聯QRS波：無RS圖形。
圖5
（5）aVR導聯QRS波：起始位R波。
圖6
（6）Ⅱ導聯R波（或S波）首次達峰時間：≥50 ms.
圖7
（7）房室分離：包括室性融合波和室上性奪獲。
圖8
4.室速積分法結果判定
在一項研究中，根據室速積分法對786例寬QRS心動過速患者診斷室速和室上速，結果證實，當積分≥3分時，室速的有效診斷達100%。
（1）確診室速區：全組786例寬QRS波心動過速中，274例為室上速伴寬QRS波，512例為室速。從結果看，室速積分≥3分者，為確定室速區，診斷特異性達99.7%，僅1例室上速被誤診為室速。
（2）室速診斷區：當室速積分為2分時，成為室速診斷區。此時，室速診斷的特異性為77.9%，29例室上速（積2分）誤診為室速。
（3）室速診斷的灰色區：室速積分為1分時，包括室速（54.5%）和室上速（45.5%）。兩者佔有的百分率相似，故稱為室速診斷的灰色區，落入此區的室速或室上速患者，僅存室速積分法中的一個特徵。
（4）室上速診斷區：室速積分為0分時，為室上速診斷區。全組206例積0分，其中174例為室上速，32例為室速，患者心電圖無一個積分特徵。該區診斷室上速的特異性為84.5%，且全組32例室速的心電圖（6%）不具備上述室速的特徵而被誤診為室上速。
5.室速積分法的亮點
（1）室速積分法標準易記易用：室速積分法的7個標準都是眾所周知的7個室速鑑別診斷標準，因而容易記憶。
（2）確定室速的準確率高：本室速積分法診斷確定室速時，積3分時準確率為99.2%，＞3分時準確率高達99.7%，其明顯高於以往的各種鑑別診斷方法。
（3）可做出不同級別的室速診斷。
（4）首次證實，寬QRS波心動過速的心電圖鑑別診斷存在灰色區，遇此情況時還需進一步做心內電生理等檢查以鑑別。
因此，室速積分法在寬QRS波心動過速的鑑別診斷中明顯優於以往任何一種標準或流程，臨床醫生應當積極使用與推廣。
三、貝葉綜合徵
貝葉綜合徵（Bayés Syndrome）又稱房間阻滯綜合徵，患者心電圖一定有房間阻滯的表現，又伴房間阻滯引起的快速性室上性心律失常（尤其是房顫和房撲）、左房功能減退、栓塞性卒中等，當兩者同時具有時診斷為房間阻滯綜合徵，患者腦卒中風險增加，應給予足夠重視。當僅有心電圖房間阻滯表現時則為房間阻滯患者。
1.房間阻滯的心電圖表現
（1）P波間期＞120 ms；
（2）雙峰P波及圓頂尖峰P波；
（3）下壁導聯的雙向P波；
（4）雙向P波的夾角＞120°。
當同時具備1和2條標準時，為不全性房間阻滯；當具備1和3條標準時，為高度房間阻滯。
竇房結到房室結間，有三條優勢傳導通路，分別為前、中、後結間束。左房和右房之間有上、下房間通路，即Bachmann’s束和冠狀竇至右下肺靜脈之間通路。正常Bachmann’s束傳導速度為1.7 m/s，比左房傳導速度快2倍。當Bachmann’s束傳導速度降至50 cm/s，左房激動滯後，形成雙峰切跡P波。
2.貝葉綜合徵的分型
目前，貝葉綜合徵的分類均按照房間傳導主要通路Bachmann’s束的傳導情況進行分類。
（1）2型分類法
1988年，Bayés將房間阻滯分為2型：①不全性：P波間期≥120 ms，P波增寬，Bachmann’s束傳導變慢；②完全性：P波間期≥120 ms，Bachmann’s束傳導中斷，右房激動從下突破口，右房激動從下突破口傳向下左房，左房波倒置。
（2）3型分類法
這種分類也是根據Bachmann’s束傳導障礙程度進行的分類，與按照竇房阻滯與房室阻滯分類法相似，分別分為一度房間阻滯（不完全性房室阻滯），二度房間阻滯（又稱間歇性房間阻滯），心電圖上房間阻滯心電圖時有時無，三度房間阻滯。
圖9
（3）其他分類方法
除上述根據Bachmann’s束各種病理學原因導致不同程度的傳導障礙分類分型外，從臨床發生機制而言，還可以在更宏觀的角度進行分類，分為病理性原因引起Bachmann’s束和醫源性各種房間阻滯。
醫源性各種房間阻滯包括以下三種：①抗心律失常藥物引起的房間阻滯；②射頻消融介導的房間阻滯；③右心耳起搏性房間阻滯。
3.房間傳導阻滯的危害
房間傳導阻滯P波時限＞120 ms，是一種重要的心電現象。其危害為：
（1）會引起房顫及其他房性心律失常；
（2）使左房電-機械功能受一定程度的影響；
（3）增加左房血栓和體循環栓塞的風險。
綜上所述，貝葉綜合徵把一個常見但未受到重視的問題引入了人們的視野，讓我們在耳熟能詳的房間傳導阻滯當中，記住生僻的房間傳導阻滯。也提示我們，對於P波增寬和雙向這種常見的心電圖現象，不要忘記嚴重的房顫和栓塞的臨床後果。
心在線 專業平臺專家打造
編輯 潘歡┆美編 柴明霞┆製版 潘歡
閱讀更多 心在線 的文章
