為規範直立傾斜試驗標準操作流程，規範我國直立傾斜試驗方法、診斷標準、適應證及禁忌證，提高相關類型暈厥的診斷水平，2016年中國心臟聯盟暈厥學會直立傾斜試驗專家組制定了《直立傾斜試驗標準操作流程中國專家推薦意見》。
8月2日下午，在2018中國心臟大會（CHC）暨2018國際冠心病大會（ICC）暨第三屆中國血管大會（CVC）上，來自中國醫學科學院阜外醫院的何佳教授，就直立傾斜試驗的現狀、標準操作流程、陽性反應標準和分型進行講解，並就試驗的安全性進行討論，有助於廣大醫師更好的瞭解和進行直立傾斜試驗。
何佳教授作報告。
一. 直立傾斜試驗的現狀
早在1996年，美國心臟病學會（ACC）發表了“傾斜試驗評價暈厥”的權威性指南；1998年，《中華心血管病雜誌》編委會提出了“傾斜試驗用於診斷血管迷走性暈厥的建議”；2001年，歐洲心臟病學會（ESC）公佈了“傾斜試驗的推薦方法”；2007年，中華醫學會編著的《臨床技術操作規範》心電生理和起搏分冊，對直立傾斜試驗的操作標準進行了規範。
雖然多部指南和專家建議對直立傾斜試驗進行了規範，對試驗環境及操作流程給予大概說明，但在基礎試驗時間、給藥方式、給藥劑量等細節方面尚未統一，直立傾斜試驗檢查方法差別還很大，如在禁食時間、檢查時間、平臥時間、傾斜角度、基礎試驗時間、測量血壓間隔時間、激發藥物、激發藥物劑量、激發藥物的給藥方式、測量血壓間隔時間、藥測時間以及陽性反應類型等多個方面尚存在不同的操作方式。
圖1. 直立傾斜試驗的部分國內現狀。
2016年中國心臟聯盟暈厥學會直立傾斜試驗專家組制定的《直立傾斜試驗標準操作流程中國專家推薦意見》，對這些問題進行了規範和統一。
二. 直立傾斜試驗操作流程
1. 環境要求：安靜、光線柔和、溫度適宜（20°C ~25°C ），準備好除顫器及搶救藥。
2. 患者要求：檢查前停用心血管活性藥物5個半衰期，檢查前禁食至少4小時，並建立靜脈通路。注意，75歲以上患者慎做直立傾斜試驗。
3. 傾斜床要具有腳踏板、護欄和加固帶，傾斜角度在0°~90°，多數為60°~70°。在傾斜開始前應至少平臥10分鐘，基礎直立傾斜試驗45分鐘。注意起降速度，傾斜床變位要平穩迅速，從臥位到直立位10秒，直立到平臥位10秒。
4. 傾斜床角度：成人70°，兒童（＜18歲）60°，不同傾斜角度會產生不同的影響，見圖2。
圖2. 不同傾斜角度的影響。
5. 基礎試驗時間對試驗結果影響較大，不同試驗時間效果的區別，見圖3。
圖3.不同基礎試驗時間效果的區別。
6. 如基礎試驗未激發暈厥，建議進行藥物激發。藥物激發直立傾斜試驗的最長持續時間為20分鐘，ACC對此未作明確規定，而ESC建議為15~20分鐘。
（1）硝酸甘油激發試驗：舌下含化300~400 μg，國產硝酸甘油的劑量是0. 5 mg的3/4片，在傾斜狀態下給藥。
（2）異丙腎上腺素激發試驗：將傾斜床恢復平臥，從1 μg/min開始，每5分鐘增加1 μg/min，至3 μg/min，使平均心率超過基線水平的20%~25%，最快心率不得超150次/分鐘。
目前，國內外一致推薦的藥物激發試驗是硝酸甘油激發試驗，硝酸甘油的優點是敏感性和特異性和異丙腎上腺素相似，但不良反應低，方便易行，不用建立靜脈通路，減少患者在試驗中的來回體位變化。對伴有高血壓、心律失常、缺血性心臟病的老年人更為適用。
三. 直立傾斜試驗陽性反應標準
出現暈厥或接近暈厥且伴有下列情況之一者為陽性結果：
1. 血壓下降：收縮壓＜80 mmHg和/或舒張壓＜50 mmHg，或平均動脈壓下降＞25%。
2. 心率減慢：（1）心率＜50次/分鐘（兒童心率：4~6歲＜75次/分鐘，6~8歲＜65次/分鐘，8歲以上＜60次/分鐘）；（2）竇性停搏；（3）交界性逸搏心律；（4）一過性II度及以上房室傳導阻滯或長達3秒以上的心臟停搏。
注意，僅有血壓和心率下降而無暈厥和接近暈厥，不能判定為陽性。
圖4. 直立傾斜試驗結果判定。
四. 直立傾斜試驗VASIS分型
1932年，Lewis根據血壓和心率的變化，將血管迷走性暈厥分3個類型，見圖5。
圖5. 直立傾斜試驗VASIS分型。
五. 直立傾斜試驗的安全性
90%以上患者放平傾斜床後症狀迅速好轉，血壓、心率恢復正常，不到10%的患者因持續性低血壓或心動過緩且伴有相應症狀需給予阿托品或多巴胺。總之，直立傾斜試驗是一項安全檢查，尚無試驗過程中出現死亡案例的報道。
六. 小結
最後，何佳教授總結稱，直立傾斜試驗前患者需禁食禁水4小時，停用影響自主神經功能藥物5個半衰期；試驗前平臥10分鐘；傾斜床角度70°為宜；基礎試驗持續45分鐘（或至誘發出暈厥）；藥物試驗時建議使用硝酸甘油，劑量是國產硝酸甘油0.5 mg的3/4片，在傾斜狀態下舌下含化；藥物試驗持續20分鐘（或至誘發出暈厥）；直立傾斜試驗的結果判定包括反射性暈厥、可疑反射性暈厥、心理性假性暈厥、體位性心動過速和直立性低血壓；目前的結果分型主要採用VASIS法。
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編輯 張莉娟┆美編 柴明霞┆製版 潘歡
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