對區域化消毒供應中心建設的再思考
原創 2018-04-05 漫談君 漫談醫管
本文是《深度解析區域化消毒供應中心投資建設前景（1）》的第二篇
區域化消毒供應中心是未來的趨勢
區域化專業化消毒供應中心是資源集約，高效利用，質量保證的有效方式，部分地區在衛生行政部門的大力倡導下，優化資源配置，減少無效投入，解決消毒質量方面做了有益的探索。
集中的設備投入，換來了較低的運行成本，節約了人力物力資源，減少了對各醫院消毒供應中心的重複投入，營造了資源共享、普惠的良好局面。
規範的質量管理和監測系統，有效的控制和保障了器械清洗、消毒滅菌的質量，降低了醫院感染髮生率，保障了醫療安全。
對於承擔區域化消毒供應的醫院來說，也是該醫院輕資產運營的一種出路。醫院的消毒供應設備得到了充分的發揮，發掘了潛在的消毒供應能力，減少了醫院的實際運營成本。使其投入和產出比變高，提高效率，開源節流。這也是為什麼大型醫院願意主動承擔區域消毒供應的主要動力。
上一篇關於區域化消毒供應的文章做過一個小調查，在收到的263份問卷裡，有217人（83%）的人認為“未來，區域化消毒供應中心會是必由之路”。說明大家還是比較認可區域消毒供應的。
當然要運營區域化消毒供應中心必須要加強自身的建設和提高管理水平，在提高人員素質、配備尖端設備、規範操作流程、開展精益管理方面，調查得到的數據差不多，這幾個方面都是很重要的，不可偏廢。
區域化消毒供應的理念是好，實踐落地也是有的，當然實際運行中細節問題還是很多的，基層醫療機構往往器械儲備不足，循環洗消不方便，整個閉環的信息化程度還有待提高。特別是費用，轉運，安全性等。
區域化消毒供應的模式
提供區域消毒供應的機構有專門的消毒供應服務提供商，比如新合力等。
也有大型綜合醫院為了提高自身服務效率，結餘產能為周邊機構提供消毒供應服務的，起步比較早的如華西醫院，2003年開始對外提供服務。
更多的成功模式我看來都是在衛生行政部門直接推動下，形成消毒供應的節約模式。如丹陽市人民醫院在衛生行政部門推動下建立縣級醫院對鄉鎮衛生院的全覆蓋的消毒供應服務體系，所有轄區的醫療機構都必須納入集中供應，年度考核不納入者直接一票否決，這是醫藥衛生體制改革的內容之一。
為什麼選擇區域化消毒供應
作為中小醫療機構，為什麼選擇大型區域化專業化對外消毒供應服務機構，問卷顯示，絕大多數人（163票62%）認為是其專業化服務吸引中小醫療機構放棄自建消毒中心，選擇集中供應。另外一個理由是節約成本（77票29%），還有行政命令（14票5%），價格合理（9票3%）。
為推動區域消毒供應中心，我們派出了學生小分隊，對周邊對一些機構進行了市場調查，調查得到的反饋是，人們是認可這個東西好，但是對於是否選擇使用，不置可否，或者拒絕，或者不想送，有不少顧慮，並不積極主動。比如擔心增加費用，擔心成本增加，還有自己之前的消毒設備閒置，器械的損壞責任，物流成本誰承擔等。因為有了實際市場調查的一些反饋，針對調查中提出來的問題，在網上的投票也收到不少的反饋。
消毒服務的價格如何確定很重要
價格是很多機構決定是否選擇第三方消毒服務的非常重要的考慮因素。有網友反應，區域化消毒服務，是很好，質量也保證了，就是服務價格過高。如何定價確實是一個非常專業的問題，也涉及經濟學的問題，價格太高，沒有人買，價格太低，提供機構要虧損。
如何確定價格網友投票認為可以按照市場其他醫院價格測算（140票53%），但是市場其他機構其實也不多，現在提供消毒供應服務的機構並不多，部分機構提供也沒有很系統，少部分系統提供的機構，還對價格方面保密。
有人說按照最低成本價測算（115票44%）。總之價格的核定是至關重要的，就算是衛生行政部門全力推動，區域醫療機構必須參與，也需要一個合理的價格，才能長久和持續。
如何解決自有消毒設備
在調查中，很多人都問，假如我們真的選擇了第三方消毒供應服務，我自己的消毒設備就不用了，那這方面的投入，是否就浪費了，如何解決這個問題。網友的投票表示有兩種方法可以化解，
一是折價評估後轉移給區域化消毒供應機構（141票54%），
二是原機構留用，用於緊急情況下消毒（112票43%）。
我更傾向於評估折價轉移給區域化消毒供應機構。留用，會給管理帶來很多不確定因素，原本的風險並沒有徹底解決，本來很多機構的消毒設備配備不足，器械量不夠，消毒就達不到要求，加之參與區域化消毒，需要付出成本，中小機構最後可能又回到原來的狀態。
斬斷退路，才能做的更到位，東陽市的經驗也是折價回收，但也不直接付錢給中小機構，而是通過抵扣中小機構的消毒服務費用來完成資產的轉移。
責任承擔問題
在使用過程中，器械發生損壞，責任算誰的？器械的損壞是難免的，本身也是一個消耗品，這也是調查中常被問到的問題，同時在已經實行區域化消毒的機構，也存在這個問題，界定責任，簽署好協議是非常重要的，這有利於持續發展。調查中大多數人都比較理性，認為應該“具體責任具體分析”（198票75%）。
同時還有一個問題非常重要“因為器械原因，造成的患者的傷害，由誰承擔責任？”，器械的使用，是診療中很重要的環節，如果因為器械的原因導致了患者的損害，必然要承擔責任，這個責任的主體確定也是恩關鍵的。大多數人認為“議定責任承擔方”（158票60%）。
從法律的角度看，對患者造成的損害責任首先是歸使用者，其次可以向消毒供應者追償，當然遇到了具體問題要具體分析，責任究竟是出在那個環節。界定清楚。
物流成本如何分擔
調查中還有一個非常重要的問題，那就是物流成本，誰來承擔物流成本是一個比較關心的問題，區域化消毒供應，很多機構就不再有消毒設備，需要消毒的物品都需要運輸到指定地點，消毒滅菌後，又配送到使用機構。
現代的物流業已經非常發達，但畢竟還是有成本，這個成本長期算下來也是非常高的。丹陽市的經驗是自己專車配送，但也可以和物流公司合作，具體的費用承擔還是雙方協商確定（137票52%），使用者和消毒者都可以承擔，但最終這些費用還是會轉化的。
專用轉運車
幾個案例
連雲港市已經有兩個縣和一個區依託三級醫院實現了區域消供。因為基層醫療機構往往消毒供應設置不到位，存在非常多的安全隱患，家家都建設消供中心成本很高，所以由市衛計委主導，消供質控、院感質控配合，在各縣區以醫療聯合體為載體，依託消供中心規模較大的醫療機構承擔轄區基層醫療機構洗消工作，費用由雙方單位與衛計委協商，車輛問題則有洗消單位解決，衛計委每年予以一定的財政補貼，現在各縣基本能覆蓋轄區的所有鄉鎮衛生院，目前執行兩年下來，對公立的鄉鎮衛生院落實還可以。
目前天津市內六區各類型政府主導醫療集團、醫聯體的牽頭機構（一般為三甲醫院）都可以完成區域供應。南開區由衛計委主導，分別由兩家二級醫院（每家醫院附設5個社區衛生服務中心及若干社區衛生服務站）統一流程、收費標準、集中管理，效果明顯。醫政及院感重點工作放在集中供應器械消毒滅菌質量監控及持續改進方面。區衛計委設計若干區域中心，區域洗消供應中心作為重中之重推進。而且由衛計委主導，聯合衛生執法部門，以及駐區質控專家共同聯合督導、檢查、反饋，在管理層面形成聯動機制。政府主導是必須的，社會機構成立之初也是政府搭臺、企業唱戲，在全市質控中心會議上介紹社會化區域洗消中心功能及服務。如今基本硬件不合格的醫院都沒有新建或改擴建CSSD。質控專家在建築評審、質控檢查時候也會將軟、硬件不達標醫療機構的改進方案第一條列為：建議區域洗消供應。天津市聚力康滅菌技術有限公司（新華集團所屬）是一家社會化消毒供應機構，面向全市提供服務，成立於2012年，註冊資金1000萬元人民幣。2017年9月老肯醫療發佈公告，與天津醫科大學總醫院簽署消毒供應中心合作共建項目，這也是天津進一步開展區域化消毒供應的一個大項目。
丹陽市人民醫院於2011年改建消毒供應中心，實行手術室供應室一體化集中管理，消毒供應中心工作人員有29人，CSSD總面積700㎡。2013年8月開始在五家單位試運行區域化消毒供應，現滿足本院使用外，為25所一級醫院，5所民營醫院提供服務。市衛計委組織相關人員到一級醫院回收器械和敷料，對物品進行篩選、折舊，新的按進價回購，所有器械敷料全部由人民醫院CSSD負責回收，各基層醫療機構以後不再添置器械敷料，並將區域化消毒供應工作納入各年度績效考核，實行“一票否決”制。舉行價格聽證，最終確定收費標準。採取租賃形式使用無菌包，一級醫院定期向人民醫院繳納消毒費用。回購和折舊費用抵扣消毒費用。由消毒供應中心集中處理，統一配送，實行消毒供應區域化管理。運行四年多來，滅菌合格率達100%。
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