母親爲女兒投保,保險公司拒賠還要解除合同?

母親為女兒投保,保險公司拒賠還要解除合同?

母親為女兒投保,一年後向保險公司提出理賠申請,但保險公司經調查後拒絕理賠,並且解除了雙方的保險合同,這一切是因為什麼?


裁判要旨

訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。投保人故意或因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同。


母親為女兒投保健康險

田某為女兒甜甜向某保險公司進行投保,田某與某保險公司簽訂了保險合同。保險單載明:投保人田某,被保險人甜甜,保險合同生效日為2015年4月23日。


2016年9月19日,田某向某保險公司提出《個險理賠申請書》,申請甜甜的重大疾病理賠,《個險理賠申請書》對事故經過描述如下:五個月前在南京的醫院檢查時,頸部有異物,後未重視,8月去北京旅遊時朋友提醒異樣,於8月入北京兒童醫院檢查,醫生建議手術,後確認甲狀腺癌。

收到《個險理賠申請書》後,某保險公司委託某公估公司對甜甜的病情進行調查。2016年10月20日,某保險公司出具《理賠拒付通知書》三份,通知甜甜不予理賠,公司同時決定解除保險合同,退回已繳保險費。


母親為女兒投保,保險公司拒賠還要解除合同?

保險公司拒賠 投保人訴至法院

甜甜向法院起訴,請求:1、判令某保險公司支付保險金人民幣49.5萬元。2、某保險公司繼續履行保險合同。3、本案的訴訟費用由某保險公司承擔。


法院查明:2015年4月11日、12日、13日,甜甜分別至南京市兒童醫院就診,門診病歷載明,右側甲狀腺腫塊,有手術指徵,患兒處發育期,暫可考慮不手術,定期(三個月後)複查,如果短期內突然長大,立即急診就診。

2016年1月21日,甜甜在南京鼓樓醫院進行超聲檢查,超聲檢查報告提示:甲狀腺右葉實質性腫塊合併甲狀腺周圍多發小淋巴結、甲狀腺左葉鈣化灶。

2016年8月23日至2016年8月25日、2016年8月29日至2016年9月5日甜甜至北京兒童醫院住院治療,病案載明:主訴發現頸部腫物5月,行甲狀腺右葉及峽部切除術,術前診斷為頸部腫物性質待查,術後診斷為甲狀腺癌。

經一審二審:無需理賠

法院認為

田某為甜甜向某保險公司投保“都會健康兩全保險附加都會健康長期重大疾病保險”,並簽署一系列合同相關文件,符合法律規定,某保險公司同意承保,甜甜、某保險公司間保險合同成立。

但綜合甜甜就診情況時,投保人田某在保險公司電話回訪時的回覆,應當認定投保人田某在為甜甜向某保險公司投保“都會健康兩全保險附加都會健康長期重大疾病保險”未能履行如實告知義務,保險公司有權解除雙方合同,無需理賠。

一審法院判決:駁回原告甜甜的訴訟請求。甜甜不服上訴至南京中院。

南京中院經審理作出終審判決:駁回上訴,維持原判。


法官說法

母親為女兒投保,保險公司拒賠還要解除合同?

投保時是否已經履行投保人的如實告知義務,本案所涉保險合同是否應予解除?

《中華人民共和國保險法》第十六條規定:訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。投保人故意或因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同。

本案中,甜甜與某保險公司簽訂保險合同時,某保險公司在合同條款中已明確告知就相關情況提出詢問時,投保人應當如實告知,但甜甜的母親田某在保險公司詢問投保人過去二年內是否曾因疾病、受傷接受過任何藥物治療、門急診診療以及過去或現在是否患有癌症、未經證實為良性或惡性腫瘤時,未向保險公司告知甜甜在投保前在南京兒童醫院就診甲狀腺的相關情況。

因田某在投保時未能如實告知甜甜投保前在南京兒童醫院關於甲狀腺疾病的相關診療情況,上述情況足以影響保險公司決定是否同意承保,故保險公司有權解除雙方之間的保險合同。保險公司在知道甜甜投保前就診情況後,在法定期限內行使合同解除權,符合法律規定,本案雙方之間的保險合同依法應予解除。因此某保險公司對於甜甜因甲狀腺疾病造成的各項損失不應承擔理賠責任。甜甜要求某保險公司承擔保險責任,支付其保險金49.5萬元的上訴請求,缺乏依據,不予支持。


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