津雲新聞記者 段瑋
9月14日，津雲新聞記者從天津市人社局獲悉，在居民基本醫療保險方面，本市居民已經實現享受“參一保四”的待遇結構，即：居民醫保參保人員可同時享有“基本醫保、居民大病、居民生育和意外傷害”四項保險待遇。
為了讓廣大參保人員更詳細地瞭解關於居民基本醫療保險的相關問題，記者特別整理了與此相關的11大類問題作為參考。
一、參保範圍
（一）學生兒童。包括在本市各級各類學校、托幼機構就讀的學生、兒童；其他本市戶籍或持有本市公安部門出具的有效居住證件的學生、兒童（含新生嬰兒）。（二）城鄉未就業居民。包括本市戶籍的成年居民和持有本市公安部門出具的有效居住證件的未就業人員。（三）參加本市職工基本醫療保險，且在終止、解除勞動關係或領取失業金期滿三個月內（含）的人員。
二、籌資標準
（一）居民基本醫療保險分四個參保繳費檔次
（二）居民生育保險、居民大病保險和意外傷害附加保險個人不繳費，按照規定標準分別從居民基本醫療保險政府補助資金或居民基本醫療保險基金中劃撥籌集。
三、登記繳費
（一）參保繳費期
每年9月1日至12月31日為下一年度參保繳費期，逾期不再受理。
新生兒自出生之日起，可隨時到所在地街鎮勞服中心辦理當年度參保繳費手續（當年度“新生兒”是指上年9月至當年8月期間出生的新生嬰兒）。
（二）登記渠道
1．市社保中心。負責由民政、殘聯、老幹部等部門主管的各類特殊身份人員的參保登記工作。
2．社保分中心。負責學校學生、托幼機構兒童和入住在老年福利院、兒童福利院、社會福利院等福利機構人員，以及與用人單位解除、終止勞動合同後或領取失業金期滿三個月內人員的參保工作。
3．鄉鎮（街道）勞服中心。負責居民家庭、行政村、取得公安部門出具有效居住證件的未就業人員參保工作。
（三）繳費方式
1．銀行臨櫃繳費。參保人可持《社會保險綜合業務處理單》至辦理臨櫃繳費銀行的任一網點辦理繳費。
2．網上繳費（含手機銀行APP）。參保人可登陸農業銀行、中國銀行、建設銀行、招商銀行、浦發銀行的網上銀行或手機銀行APP，進入社保繳費界面，按提示輸入相關信息、核對無誤後，按提示要求完成繳費。
3．自助服務終端繳費。參保人可持農業銀行、中國銀行、建設銀行、浦發銀行借記卡至對應銀行自助服務終端，進入社保繳費界面，按提示輸入相關信息、核對無誤後，按提示要求完成繳費。
4．天津人力社保APP繳費。 “天津人力社保”手機APP已正式開通居民醫保繳費功能。居民可通過手機APP進行登記核定、線上繳費以及查詢等業務。手機繳費支持支付寶、微信和銀聯三種繳費方式，可為本人或他人繳費。
四、待遇享受期
（一）居民醫保
待遇享受期為繳費次年的1月1日至12月31日。未參加當年度居民醫保的新入學、入托學生兒童，以學校為單位辦理下一年度參保繳費的，當年9月1日至12月31日享受當年度居民醫保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫保待遇。
新生嬰兒自出生之日起90日內辦理當年度參保繳費手續的，從出生之日起享受當年基本醫療保險待遇； 90日後辦理當年參保繳費手續的，從繳費次日起享受當年度居民醫保待遇。終止、解除勞動關係或領取失業金期滿三個月內（含）接續參加居民醫保的人員，自參保繳費次日起享受當年度居民醫保待遇。
（二）居民生育保險和居民大病保險
同居民基本醫療保險。
（三）意外傷害附加保險
以學校為單位參保的學生兒童，意外傷害附加保險待遇享受期為參保當年9月份至次年8月份。其他參保人員待遇享受期為參保次年1月份至12月份。
五、待遇標準
（一）基本醫保
1.住院
注：2019年度居民醫療保險參保人員在三級醫院住院，報銷比例按照學生兒童檔和成年居民高、中、低檔分別調整為70%和70%、65%、60%。
2.門診特定疾病
3.門（急）診
注：2018年居民基本醫療保險參保人員的門（急）診最高支付限額由3000元提高到3500元。另外：
（二）居民大病
在一個年度內，參保人員患病住院（含門診特定疾病），在基本醫療保險報銷後，政策範圍內個人負擔2萬元以上、30萬元以下的醫療費用，納入居民大病保險給付範圍。
（三）居民生育
（四）意外傷害
1．意外醫療。參保人員發生的6000元以下的醫療費用（含門急診），報銷比例為70%；6000元以上的住院醫療費用，報銷比例為80%；最高支付限額為35萬元。
2．意外傷殘。因意外導致身體殘疾的，視具體情況給予一次性補助，具體標準為，經鑑定傷殘等級為4級的，補助2萬元；傷殘等級為3級的，補助2.5萬元；傷殘等級為2級的，補助3萬元；傷殘等級為1級的，補助3.5萬元。
3．意外身故。參保人員意外傷害死亡的，按照規定標準對其法定繼承人一次性給付。
六、報銷管理
（一）聯網直接報銷
1．參保人員發生基本醫保、大病保險醫療費用，實行聯網刷卡結算，即時報銷。醫療救助對象按照基本醫保、大病保險、醫療救助的順序結算醫療費用，並實現“一站式”報銷。
2．已懷孕參保人員到基層定點服務機構辦理妊娠聯網登記後，發生的生育醫療費用實行聯網刷卡報銷。
（二）墊付報銷
1．居民基本醫療保險和大病保險
參保人員產生的墊付醫療費用，居民基本醫保與大病保險一同申報。申報受理時限截止到次年3月31日。
（1）受理審核
以行政村和家庭為單位參保的人員，憑相關材料到參保地所屬鎮街勞服中心申報；以學校、托幼及福利機構為單位參保的人員，由區學生醫保服務中心或福利機構負責統一歸集相關單據及材料，到區社保分中心申報。
（2）費用報銷
報銷醫療費用原則上實行社會化發放。醫療保險經辦機構通過代理支付的銀行，將審核報銷金額劃轉至個人社會保障卡賬戶。對暫未領取社會保障卡的參保人員，在首次辦理墊付醫療費用申報手續時，應當到所在地街鎮勞服中心或醫療保險經辦機構辦理結算賬戶開立手續。
2．居民生育保險
未辦理妊娠聯網登記的，參保人員應在申報醫療費的同時補辦生育登記手續。街鎮勞服中心或區學生醫保服務中心負責受理補辦材料，彙集後報送至社保經辦機構，補辦登記手續。報銷流程參照居民基本醫保。
3．意外傷害附加保險
（1）承保商業保險機構服務區域
學生兒童意外意外傷害報案理賠服務由中國人壽保險股份有限公司天津市分公司、中國人民財產保險股份有限公司天津市分公司、陽光人壽保險股份有限公司天津分公司分區承辦，具體詳詢4006596193電話。
成年居民意外意外傷害報案理賠服務由中國人民健康保險股份有限公司天津分公司和光大永明人壽保險有限公司分區承辦，具體詳詢4006596196電話。
職工意外傷害報案理賠服務由中國人壽保險股份有限公司天津市分公司和泰康人壽保險有限責任公司天津分公司分區承辦，具體詳詢4006114196電話。
（2）報案
發生意外傷害或意外傷殘的，應在5日內通過撥打服務電話或到受理網點現場辦理報案；參保人員意外死亡的，其法定繼承人或相關人員需在48小時內完成報案。
（3）申報
參保人一次治療結束或意外死亡後，參保人或法定繼承人應當及時持相關材料到服務網點申報意外傷害給付。
參保人發生意外傷害，自事故發生之日起兩年內未提出申請的，視為自動放棄本次意外傷害給付要求。
（4）理賠
參保人或法定繼承人提交申報材料後，經受託保險公司審核屬於意外傷害賠付範圍的，二十個工作日內完成資金賠付工作；對於需要查勘取證的複雜情形，三十五個工作日內完成資金賠付工作。不屬於意外險給付範圍的，應當在審核完畢後三個工作日內，向參保人或法定繼承人出具不予理賠通知書。
（5）傷病同治
參保人同時治療意外傷害和疾病的，意外傷害醫療費用由意外傷害附加險給付，疾病醫療費用按照基本醫療保險有關規定支付。其中，經診斷由癲癇發作、精神病發作、病理性骨折或腦卒中四種突發疾病造成身體傷害的，所發生醫療費用全部由基本醫療保險基金按規定支付。
（6）異地意外傷害報銷
參保人在異地發生的意外傷害醫療費用，按照我市基本醫療保險參保人員異地就醫管理的有關規定執行。
（7）待遇銜接
2018年5月1日前發生的意外傷害醫療費用、意外傷殘和意外死亡理賠事項，繼續由原承保商業保險機構（光大永明人壽保險公司和中國人民健康保險股份有限公司天津分公司）分別按規定負責賠付。
2018年5月1日（含）後發生的意外傷害醫療費用、意外傷殘和意外死亡理賠事項，由相應承保的商業保險機構按規定賠付。
2018年5月1日前發生的意外傷害，需要繼續治療的，由就醫時間的承保商業保險機構按規定賠付。意外傷殘或意外死亡保險金由意外傷害發生時的承保商業保險機構給付。
七、異地住院直接結算
（一）適用範圍
異地長期居住人員、異地生活學生兒童、轉外就醫人員經登記備案後，發生的異地住院醫療費用可享受直接結算。
（二）登記備案
參保人員可通過醫保經辦機構窗口、"金醫寶"手機APP、電話傳真等渠道辦理異地就醫直接結算備案，直接備案到就醫地市或省份。持社保卡在備案地聯網直接結算定點醫療機構就醫，無需參保人在就醫地進行任何蓋章手續。
（三）就醫結算
異地就醫住院直接結算的參保人員，出院時只需交納按規定應由個人負擔的醫療費用，其餘部分由社保經辦機構之間通過國家平臺進行結算。
（四）報銷待遇
參保人員異地就醫住院直接聯網結算醫療費用，報銷範圍按就醫地有關規定執行。異地長期居住人員、異地生活學生兒童，報銷比例按本市有關規定執行；轉外就醫人員，在轉入醫療機構發生的醫療費用，個人自負比例提高5個百分點。
八、異地就醫墊付報銷
（一）適用範圍
異地長期居住人員、異地生活學生兒童、轉外就醫人員發生的未實現直接結算的異地住院醫療費用；異地長期居住人員、異地生活學生兒童的門診、門特醫療費用；臨時外出就醫人員的急診、搶救醫療費用。
（二）登記備案
異地長期居住人員、異地生活學生兒童就醫前，需到參保地醫保經辦機構辦理異地居住就醫墊付登記手續，在居住地選擇一至四家定點服務機構（至少一家二級以上醫療機構），無需就醫地蓋章。轉外就醫人員由具備轉診資質的醫療機構出具轉診轉院意見，辦理轉外就醫手續。
患有門診特定疾病的，按規定到具有鑑定資格的本市醫療機構鑑診並辦理門特登記手續；也可經其選定的異地最高級別醫療機構鑑診後，憑相關材料，到參保地社保經辦機構辦理。
（三）就醫結算
異地就醫墊付報銷的參保人員，需持相關材料到參保地經辦機構申報，實行“一站式”服務和“一單制”辦理。
（四）報銷待遇
異地就醫發生的的住院、門診、門特墊付醫療費用， 報銷範圍按本市有關規定執行。
異地長期居住人員、異地生活學生兒童和臨時外出急症就醫，報銷比例按本市有關規定執行；轉外就醫人員，在轉入醫療機構發生的醫療費用，個人自負比例提高5個百分點；自行到異地二級或三級定點醫療機構就醫，個人自負比例提高10個百分點；自行到其他醫療機構就醫的，醫保基金不予報銷。
九、家庭醫生簽約
簽約次月起，參保人員可享受以下幾項優惠待遇：
（一）提高門診醫保待遇。在簽約基層醫療機構發生的刷卡就醫聯網結算醫療費用，門診報銷比例，由50%提高到55%。
（二）增加門診報銷額度。簽約居民門診最高支付限額，由3500元提高到3700元。
（三）支持醫聯體內檢查共享。參保人員在簽約基層醫療機構住院就醫，因診治需要，通過家庭醫生轉診到與該機構建立醫聯體的二、三級定點醫療機構進行檢查的醫療費用，納入簽約醫療機構住院醫療費用進行報銷。
十、社保卡申領
社會保障卡採取即時髮卡形式申領，當天受理當天領取，第二天享受就醫刷卡結算。申領社保卡時，須本人或其法定代理人，憑居民身份證、戶口簿或護照等有效身份證件原件，就近到街鎮勞服中心提出申請，並選擇即時制卡服務銀行網點。本人或其法定代理人對申請表核驗無誤後簽字確認，交付工本費5元/張。申領人本人領取社會保障卡時須持有效身份證件，並現場辦理金融功能激活手續。
社保卡丟失或損壞，參保人員要先到服務銀行辦理掛失手續，憑服務銀行的《掛失通知單》，到鎮街勞服中心、選擇的服務銀行網點或通過“天津人力社保APP”、人力社保網個人網廳，任意一種方式辦理補換卡手續。
十一、辦理社保卡的網點
截至目前，天津市人力資源發展促進中心 、各街鎮勞服中心、14家支持即時髮卡合作銀行共計600餘個服務網點均可辦理申領手續。合作銀行包括：中國銀行、工商銀行、農業銀行、建設銀行、中信銀行、招商銀行、民生銀行、浦發銀行、渤海銀行、農商銀行等，詳細網點名稱及地址可登錄市人力資源和社會保障局官網或致電12333、各服務銀行客服電話查詢。
特別提示：欲瞭解相關政策詳情及調整情況，可撥打12333免費諮詢電話，也可以登錄天津人力資源和社會保障網（www.hrss.tj.gov.cn）或天津醫保誠信網（www.yibaocx.com）查詢。
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