程葉平

直接回答是吃半量但不能停藥，一個月後再複查LDL如在1.8左右就按半量維持。仍低於1.2-1.4還可以減量。

低密度脂蛋白膽固醇佔總膽固醇的60%左右，膽固醇太低也不好：他是細胞膜構成的重要物質、是神經介質傳遞各種信息不可缺少的成分、是許多內、外分泌激素形成必要的元素、也是細胞代謝重要的能源、甚至和感染、腫瘤發生也有關。

低密度脂蛋白膽固醇不是越低越好，這是每一個心血管醫生都知道的，根據危險因素分層達標就行。你吃的瑞蘇伐他汀（估計10mg一片）量太大了，可能你本身LDL就不高，或你對他汀類藥物特別敏感，建議你先服5mg，一個月後再複測，如仍小於1.8mmo/L再調整劑量。

但抗血板藥物阿斯匹林和波立維至少聯服一年，以後選一個終身服用。以防止支架內血栓形成和其他部位的斑塊破裂時激活血小板形成梗塞。要明白血脂升高不是斑塊形成的唯一原因，其他危險因素：血壓、血糖嗜煙也要控制好。如果有高血壓必須控制在130/80mmHg以下，有糖尿病必須控制好糖化血紅蛋白在6-6.5以下（我個人反對提高糖尿病的血糖值）嗜煙的應戒菸。更重要的是情緒、心態一定要控制好，不然激動時冠狀動脈痙攣是班塊破裂誘發血栓事件的重要誘因。

2018.6.19

我想說點真話

一、他汀是幹什麼用的？

他汀是降脂常用藥物，是一種環氧化酶抑制劑！他汀不僅僅能降低膽固醇和低密度脂蛋白，還能降低甘油三酯，是目前臨床最為有效，實驗證據最多的降脂藥物！常見的他汀有很多，除了提問者提到的瑞舒伐他汀以外，臨床常用的還有很多，比如阿託伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等等！近年來，隨著研究證據的增多，除外降脂作用以外，還發現其抑制動脈粥樣硬化，抑制血栓形成等許多作用！在治療動脈粥樣硬化性疾病中的作用和地位不斷得到證實，已經成為冠心病治療中不可或缺的重要成員！

心臟支架是冠心病治療的一種方法，冠心病的病理基礎就是動脈粥樣硬化，剛才我們已經講到，冠心病治療中證據確鑿，不可或缺的藥物之一就是他汀類藥物！因為他汀可以改善冠心病預後，減少不良事件的發生！所以支架術後的患者，需要口服他汀類藥物，而他汀需要口服多久呢？指南中建議已經確診冠心病的患者，需要長期服用他汀治療，也就是說，支架術後的患者，他汀的治療是長期的，甚至可以理解為是終身的！

在指南中，他汀治療冠心病是有治療目標的，口服他汀後治療的目標是要將低密度脂蛋白降低到1.8以下，有部分患者低密度比較高，那麼此類患者也需要把低密度脂蛋白降低到原數值的50%以上，這就是他汀治療的1850原則！如果口服基礎劑量的他汀不能達標時，就需要加量他汀或者聯合其他藥物使得低密度脂蛋白達標！當然，如果患者不能耐受他汀，比如出現不能忍受的肌痛，橫紋肌溶解症，肝功能嚴重異常等情況，他汀有關的其他不能耐受的情況等，他汀也是需要停用的！

在最新的歐洲和AHA指南中，都無時無刻不在強調他汀的重要性！甚至有解讀認為他汀口服無需考慮膽固醇和低密度脂蛋白水平，也就是說，即使你的膽固醇和他汀已經很低，也無需考慮，繼續服用他汀即可！也有解讀認為，低密度脂蛋白水平越低越好！但不管是無需考慮低密度脂蛋白水平，還是越低越好，都是為了強化他汀治療在冠心病中的作用和地位！也就是說，他汀類藥物的服用，其獲益是明確的，所以所有指南中都更是強調了口服他汀的重要性！

陳大夫認為：

如果不是強化他汀治療或者聯合用藥，口服的他汀劑量又是基礎劑量！那麼無需減量，更不能停藥！

如果口服的他汀劑量，是常規劑量的加倍或者更高劑量，可以減量為常規劑量觀察低密度脂蛋白是否達標！如果不能達標還需要加量使得達標！

如果口服他汀並聯合其他藥物降脂治療，可以考慮停用其他聯合降脂藥物，觀察能否達標，如果不能達標，依然需要考慮加量他汀或者聯合其他藥物治療使得低密度脂蛋白達標！

心健康

患者基本信息是這樣的，一個64歲老年男性，3個月前因為冠心病植入支架，手術後一直在吃瑞舒伐他汀，低密度脂蛋白降低到0.81mmol/l，想問問怎麼辦？張大夫來回答這個問題。

首先要明確患者吃的那種他汀，吃多大劑量。舉個例子，如果這個患者正在吃阿託伐他汀，一開始口服劑量就是40mg每天，那我就建議他減低阿託伐他汀用量，可以使用20mg每天試試，看低密度脂蛋白是否依舊達標。如果口服20mg阿託伐他汀，就可以把低密度脂蛋白控制在1.7mmol/l以下，那就使用20mg每天一次。

但是，如果患者一開始就是口服20mg阿託伐他汀就能把低密度脂蛋白控制在0.81mmol/L,這樣的話我可能就不再降低阿託伐他汀用量，就堅持口服20mg阿託伐他汀每天一次。畢竟，如果把低密度脂蛋白控制在0.81mmol/l，可能對於冠心病的病情更為有好處。

以上，是我對於這個問題的認識，希望能對這個問題的提問者有些意義。

張之瀛大夫

如問題所述，低密度脂蛋白膽固醇降至0.81毫摩爾每升，是比較合理的範圍，也就是說，該血脂目標值已經達標。

從專業角度，冠心病術後應，其目標值要達到1850原則來改善預後，預防再次發生心血管病事件，其目標值要達到18/50原則。

該原則的主要目標，是將低密度脂蛋白膽固醇的指標降至1.8毫摩爾每升以下，如果達不到該目標，至少也應該將基線的50%的水平。

在問題中，該患者的低密度脂蛋白膽固醇降至0.8毫米每升，已經達標，根據實際情況一般並不需要減用或者停用他汀類降脂藥物。

在原則上，低密度脂蛋白膽固醇的水平越低越好，但所要降至的最低點，目前並沒有統一定論。目前發現，低密度脂蛋白膽固醇一般在0.8毫摩爾每升左右，並不會明顯影響身體健康。

建議提問者繼續服用他汀類的藥物，密切監測低密度脂蛋白膽固醇水平。

惠大夫在江湖

首先這位患者吃的應該是瑞舒伐他汀而不是瑞伐他汀；其次，因為低密度脂蛋白有兩種單位，所以“低密度脂蛋白只有0.81”應該是“低密度脂蛋白只有0.81 mmol/L”。

面對血脂是否異常，我們首先要進行危險評估：已診斷動脈粥樣硬化性心血管疾病 的患者直接列為極高危人群；符合如下條件之一者直接列為高危人群：（1）低密度脂蛋白≥ 4.9mmol/L（ 190 mg/dl）。（2）1.8 mmol/L（ 70 mg/dl）≤低密度脂蛋白<4.9mmol/L（190 mg/dl） 且年齡在40 歲及以上的糖尿病患者。符合上述條件的極高危和高危人群不需要按危險因素個數進行動脈粥樣硬化性心血管疾病 危險分層。不具有以上3 種情況的個體，在考慮是否需要調脂治療時，應按照下圖的流程進行未來10 年間ASCVD 總體發病危險的評估。

《冠心病合理用藥指南（第2 版）》明確指他汀類藥物以降低血清、肝臟、主動脈中的總膽固醇(總膽固醇)及極低密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白水平為主，具有降血脂、保護血管內皮細胞功能、穩定粥樣斑塊等作用。由總膽固醇＜4.68 mmol/L（180 mg/dl）開始，總膽固醇水平與發生冠心病事件呈連續的分級關係，最重要的危險因素就是低密度脂蛋白。多項臨床試驗表明，他汀類藥物能有效降低總膽固醇 和低密度脂蛋白 水平，並因此減少心血管事件。他汀類藥物還有延緩斑塊進展、穩定斑塊及抗炎等有益作用。

結合該患者情況：支架術後，屬於極高危人群，其低密度脂蛋白應控制在＜1.8 mmol/L的水平，而該患者低密度脂蛋白0.81 mmol/L，提示治療已達標。但是達標並不意味著停藥。一般情況下服用中等劑量的瑞舒伐他汀可以降低大約40~55%的低密度脂蛋白。提問中患者並沒有給出具體的給藥劑量，如果患者只是單純的服用5~10mg/天瑞舒伐他汀則不需要減量或停藥；如果服用更高劑量的藥物，則需要減少劑量至5~10mg/天，並長期維持；如果還聯合了其他調脂藥，比如依折麥布，則建議停用其他調脂藥，單純保留瑞舒伐他汀。

與此同時，藥師建議，在應用他汀類藥物時，應嚴密監測轉氨酶及肌酸激酶等生化指標，及時發現藥物可能引起的肝臟損害和肌病。尤其是採用強化降脂治療時，更應注意監測藥物的安全性。

藥事健康

對於支架術後的患者，他汀類藥物是必須長期服用的一種藥物，它不僅可以起到降低膽固醇等血脂水平的作用，還能穩定動脈內斑塊，防止支架內再阻塞；

我們認為，但凡支架術後的患者都需要嚴格控制低密度脂蛋白膽固醇的水平，最好能將其控制在1.8mmol/L以下，而您目前的低密度脂蛋白膽固醇已經完全達標，這是一個讓人很高興的事情；

可以肯定的是，即使您的低密度脂蛋白只有0.81mmol/L，但仍然必須繼續服用他汀類藥物，除非出現明顯的停藥指徵，否則根本不需要考慮停藥的問題；

所以，我們需要考慮的僅僅是能否將瑞舒伐他汀鈣片減量服用，因為瑞舒伐他汀鈣片具有不同的規格，所以我們需要分情況說明這個問題：一般情況下，我們認為支架術後的患者服用瑞舒伐他汀鈣片的劑量最好不要低於10mg，按照這個標準，如果您一直服用的是20mg，那麼我們建議您可以將劑量減半，然後注意監測低密度脂蛋白即可；但如果您一直服用的都是10mg的劑量，那我們是不建議您減量的，最好能維持在這個標準繼續服用；

還有一種情況，您是否聯合應用了其它的調脂藥物，如果有的話，建議您停用這些藥物，僅服瑞舒伐他汀鈣片即可！

急診內科張醫生

這個問題問的很很具體，也很有意義，所以回答起來也很有代表性。支架手術後三個月了，一直吃瑞舒伐他汀，低密度脂蛋白檢查值0.81，怎麼辦？最好的辦法是繼續保持。這個值會不會太低了？不會，這個值確實已經達到了控脂目標，但低一點並不會影響身體健康？停藥可以嗎？不建議停藥，完全停服藥物可能會引起心血管疾病風險。

心血管疾病患者，應當將血脂控制到什麼程度？

對於已有心血管疾病的患者，比如題中所談到的心臟做過支架手術的朋友，或者做過搭橋手術的朋友，或者已經確診有動脈粥樣硬化性心血管疾病的朋友，都屬於心血管疾病的高危患者，不管是服用阿司匹林，還是服用他汀類藥物，在身體耐受的情況下，都應當遵醫囑長期服用，儘量不要私自停用藥物。

對於伴有血脂異常的心血管疾病患者，服用他汀類藥物的降脂目標與沒有心血管疾病的患者的降脂目標是不同的，做過支架的朋友，服用他汀類藥物降血脂，降脂目標主要看兩個值，一個是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），這個值應當控制在1.8mmol/L（70mg/dl）以下，而另一個值，叫做“非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）”，在化驗單上沒有這個值，但是我們可以簡單的計算得到，用總膽固醇減去高密度脂蛋白膽固醇的值，就是這個數值，應當將其控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下，如果這兩個值都達標了。那麼恭喜您，您的心血管疾病再次發作的風險就降低了很多了。

因此，對於題中這位朋友談到的LDL-C 0.81的情況，是很好的數值，同時還應當簡單算一下非HDL-C的數值，如果也達標，那就是很好了。要知道，很多朋友，通過服用他汀類藥物，卻無法達到血脂控制的目標值，這樣才是真正的難題，要麼提高他汀類藥物的劑量，也就加大了藥物產生副作用的可能性，要麼加服其他藥物，降脂效果也不一定確切，因此，不要為這個0.81苦惱，應該為這個數值慶幸。

血脂都已經達到控制目標了，要不要停藥呢？

一般情況下，對於已有心血管疾病的患者朋友，如果需要服用他汀類藥物的，是不建議隨便停藥的，原因主要是以下兩個方面：

1. 他汀類藥物除了具有調節血脂的作用外，還有抗炎，延緩動脈粥樣硬化，穩定斑塊等作用，因此，長期服用他汀類藥物的身體健康獲益，不僅僅是降脂而已。

2. 服用他汀類藥物，血脂降下來，是很好的事情，但是如果一旦停服，血脂可能會進一步失去控制，無法達到預期的控脂目標，如果等到血脂超標了再去控制，那麼心血管疾病的風險就變得更大了。

對於擔心他汀類藥物副作用的朋友，如果像題中的這種情況，血脂已經降得很低了，遠低於血脂控制的目標值，可以諮詢醫生減量服用他汀或隔日服用他汀，都是可以的，但是不建議直接停服。

李藥師談健康

我是小眼睛醫生

專注於心腦血管疾病

致力於公眾健康

熱愛於健身的心內科醫生，喜歡我的回答，可以點擊左上角，查看更多關於心腦血管疾病的知識

小眼睛醫生有必要告訴你，支架植入術後低密度脂蛋白控制標準。

大家經常說血脂不要太高，要控制血脂，其實，對於血管損傷最嚴重的脂蛋白是低密度脂蛋白，所以控制血脂最重要的指標是低密度脂蛋白。

不同情況下，低密度脂蛋白控制指標是完全不同的。如果你沒有任何疾病的情況下，你的低密度脂蛋脂蛋白應該控制在3.6mmol/L以下就行。如果你有高血壓病史，那麼，你的低密度脂蛋白應該控制在2.8mmol/L以下。如果你有冠心病病史，尤其是支架植入術之後，應該將低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L。

所以，你的血脂控制還是比較好的。

如果在沒有任何難受的情況下，你可以繼續服用他汀類藥物。

根據大面積臨床研究報道，長期服用他汀類藥物能夠明顯減低支架注入術後的患者長期住院率和死亡率，能夠明顯減少支架再次狹窄的風險。

考慮到他汀類藥物具有一定副作用，因此，在服用他汀類藥物一定要定期複查肝功，他汀類藥物對於肝臟有沒有損傷。

另外，出現其他因為他汀類藥物引起的副作用，可以減少或者停用他汀類藥物。

我是小眼睛醫生

覺得我的回答欠佳，可以回覆告訴我

覺得我的回答有道理，可以關注我

小眼睛醫生愛運動

你好！

心臟支架術後的患者，需要長期堅持服用他汀，治療的目標是要將低密度脂蛋白降低到1.8以下，或者降低至少達到原來基礎的50%以上，這樣才可以起到治療冠心病，延緩冠心病進展速度，減少支架術後再狹窄的發生的。

為什麼降低低密度脂蛋白可以治療冠心病呢？

低密度脂蛋白是人體內運載膽固醇的重要蛋白物質，他的作用是將我能肝臟產生的膽固醇運送到外周組織中去，如轉運到腎上腺皮質、睪丸、卵巢等處去行成身體的必須激素物質。但是低密度脂蛋白也有一些非常不好的問題，低密度脂蛋白會將膽固醇運載到血管內，導致血管增厚變硬，甚至發生狹窄和閉塞，從而引發冠心病、腦梗死的發生。

上面可以看出，低密度脂蛋白是心腦血管疾病的危險因素，但是低密度脂蛋白也不是完全沒有好處，所以降低低密度脂蛋白也不是越低越好。在血脂達標的基礎上儘可能維持血脂＞0.8。這樣才不會影響激素的產生和膽汁酸等的生成。

那麼對於低密度脂蛋白降得太低的患者應該怎麼辦呢？

很簡單，在醫生的指導下調整藥物的劑量可以恢復低密度脂蛋白水平。或者應該注意飲食控制，不要過於嚴格限制能量的攝入。

劉醫生驛站

首先王醫生告訴您，這是一件好事！

您的低密度脂蛋白已經達標了！

問題來了，達標好要不要減量或停藥？為什麼？

聽王醫生囉嗦幾句:

第一、支架術後為什麼要服用他汀？

他汀對於冠心病的患者，絕不僅僅是調脂藥物，更是抗炎，穩定斑塊的藥物，啥目的呢，預防動脈粥樣硬化加重，預防血管狹窄加重，預防心肌梗死。

另一方面支架本身對血管內皮也會有或多或少的損傷，而他汀能夠幫助這種修復。實踐證明，冠心病服用他汀，能夠降低病情加重，預防心肌梗死。所以，對於冠心病，支架術後，建議服用他汀。

第二、指南怎麼推薦？

指南推薦支架術後的患者，最好服用瑞舒伐他汀或阿託伐他汀，因為綜合評估，這兩種他汀的降膽固醇及低密度脂蛋白，升高密度脂蛋白的能力，及抗炎穩定斑塊的能力，均較強，且相對副作用低。指南推薦支架術後長期服用，除非發生副作用，故您不能停用瑞舒伐他汀。

第三、吃多大劑量？

每一個的耐受不一樣，對藥物的反應也不一樣，所以每一個人服用的劑量不一樣，一般從小劑量開始，觀察觀察效果及有沒有副作用，我們通常從10mg開始，當然如果基礎膽固醇及低密度高，也可以直接給予20mg，但一定要早複查剛肝功及肌酶。

他汀治療冠心病的目標是要將低密度脂蛋白降低到1.8以下。臨床上還有很大一部分人，即使把他汀加到最大量，也降不到1.8，而且加藥會增加副作用風險。這些患者要把低密度脂蛋白降低到原數值的50%以上！

還有一種可能，加量了，低密度脂蛋白仍不能達標，可考慮聯合營應用，比如依折麥布！當出現明顯副作用，橫紋肌溶解症，肝功能嚴重異常等情況，他汀有關的其他不能耐受的情況等，他汀也是需要停用的！

最後，我們回到您的問題，0.81，明顯小於1.8了，已經達標。

上面說了，肯定不能停用，因為停用就會增加風險:

是否需要減量呢？

1、如果您已經聯合用藥，可停用另一種降脂藥。

2、如果是強效降脂，如已經是20mg以上，可以減半，觀察。

3、如果本身就服用的是10mg，不建議減量，繼續口服，繼續監測。

4、非常擔心，不願服用這麼多他汀，可試著減半，但一定監測，如果減半後低密度脂蛋白能維持在1.8以下，那就OK！

他汀，已經走上了預防心腦血管疾病的神壇，和阿司匹林已經並肩作戰，為更多的心腦血管疾病劃患者造福！

關鍵字: 健康 減量 吃瑞伐