年輕女性能輕易診斷為自發性冠脈夾層嗎？近日，《JAMA心臟病學子刊》發表了這樣一則病例，回答了這個問題，一起看看吧。
病例簡介
患者女，非裔，44歲，1小時前因自發胸痛送入急診，疼痛自胸骨後放射至上背及中背部。
既往史
無動脈粥樣硬化危險因素或已知冠心病。
婚育史
孕三產二（一次自然流產），末次生產距今超過5年。
體格檢查
血壓128/88 mmHg，脈搏正常，96次/分，呼吸16次/分，體溫36.9℃，中心靜脈壓正常，常壓下血氧飽和度100%，胸片正常，肺野清晰，胸部無觸痛，聽診第一及第二心音均正常，可聞及第四心音，無雜音。
12導聯心電圖示前壁ST段一致性抬高（圖1），初始TnI為0.02 ng/mL，隨後4小時上升至177.76 ng/mL（此時患者胸痛症狀消失）。對患者行緊急冠脈造影及溶栓治療，造影示左前降支及第二對角支血流TIMI 2級（圖2）。
圖1.發病時初始12導聯心電圖顯示前壁ST段抬高。
圖2. 擇期冠脈造影。
問題
根據患者症狀及檢查結果，接下來應對其進行何種操作？
A. 採用藥物洗脫支架對左前降支和第二對角支行PCI
B. 採用生物可吸收支架對左前降支和第二對角支行PCI
D. 行緊急冠狀動脈旁路移植術
答案
診斷
根據患者症狀、體徵及輔助檢查結果，診斷為自發性冠脈夾層（SCAD）。年輕女性診斷為急性冠脈綜合徵（ACS），需要與ACS斑塊破裂、SCAD、冠脈痙攣、外傷性冠脈夾層相鑑別。圖3為左前降支和第二對角支1型非動脈粥樣硬化性冠脈夾層（NA-SCAD）的冠脈造影。
圖3. 左冠狀動脈系統前後位擇期冠脈造影可見左前降支中段夾層剝離（箭頭標記處），延伸至大的第二對角支（1型自發性冠狀動脈剝離）開口處，與壁內血腫進一步向下至第二對角支；亦可見第一對角支阻塞溶栓後遠端血管血流通過。
患者於心髒監護中心接受4天保守治療後，左心室射血分數為50%。約18個月後發生右冠狀動脈2型SCAD，致ST段抬高型心肌梗死。考慮其症狀持續且心電圖不穩定，置入藥物洗脫支架治療，平安出院後門診隨訪，未發生其他遠期事件。
解析
NA-SCAD是指非創傷及醫源性因素引起的冠狀動脈內膜與中膜分離，病因可為冠狀動脈壁內血腫形成、夾層撕裂、滋養血管破裂（或出血）。在ACS患者中有0.1%~4.0%屬於NA-SCAD，50%表現為ST段抬高型心肌梗死。這一比例在60歲以下的ACS女性患者中高達35%，常發生於左前降支。NA-SCAD的危險因素包括妊娠、產褥期和多胎妊娠。一些全身系統性疾病也與此相關，如肌纖維發育不良（高達75%）、系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎和馬凡綜合徵。
NA-SCAD罕見於無冠心病危險因素的年輕女性，故做出診斷有一定困難，應格外謹慎，需由冠脈造影證實。冠脈造影主要表現為以下三種類型。1型NA-SCAD由內膜撕裂形成，如圖3所示；2型NA-SCAD是最常見的變異型，冠脈造影顯示為壁內血腫形成的光滑管狀狹窄，不伴有內膜破裂；3型NA-SCAD最為罕見，表現為局灶性或管狀不規則狹窄，需使用腔內成像與動脈粥樣硬化性冠心病鑑別。血管內超聲和光學相干斷層掃描（OCT）作為有創性操作，可顯示壁內血腫或假腔，應注意預防此類成像的潛在風險，如夾層撕裂或造影劑洩露等。
NA-SCAD相關性冠脈損傷通常可自愈，且經皮或外科血運重建術失敗率及併發症發生率較高，因此對無持續性胸痛或ST段抬高、血流動力學穩定的患者首選支持性和保守治療。有采用生物可吸收支架治療部分NA-SCAD相關ACS患者的報道，但因支架內血栓形成風險較高，近期生物可吸收支架退出市場，也限制了這種治療方法的應用。
此外，除外潛在冠心病、左室功能障礙、心衰臨床階段外，支持患者使用傳統ACS治療藥物的證據有限，如雙聯抗血小板治療、他汀類藥物、β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑。
10%的患者可再發NA-SCAD，大多數再發事件累及的冠狀動脈與前次不同。大約20%的患者出現主要不良心臟事件，如死亡、心力衰竭、心肌梗死、再發SCAD等。
參考文獻
Francisco Aguilar, Deepika Kalisetti, Sanjog Kalra. Acute Coronary Syndrome in a 44-Year-Old Woman. JAMA Cardiology, April 4, 2018.
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