今年7月，一部電影《我不是藥神》的大熱將抗腫瘤藥物價格高昂的現實推到了輿論的風口浪尖，綴上“謀財害命”的標籤，連同“牟取暴利”的製藥企業一起遭遇了大眾一輪又一輪的口誅筆伐。當然，我們也欣慰地看到，一些業內人士緊隨其後紛紛站出來，將這一場全民參與的熱點討論慢慢扳回到理性的軌道上，從新藥研發難度、國家醫保覆蓋、新藥審評審批制度、國內藥企仿製能力等不同角度深層次地展開了探討與反思。
如今，“藥神”的熱度早已慢慢褪去，相關文章也鮮少見諸報端，當下無關之人漸漸離場，而為之所困者卻仍在掙扎。對於普羅大眾而言，或許這場爭論已經結束，但對於國家戰略決策者和整個醫療行業來說，思考與行動仍在繼續，這不，抗癌藥醫保準入專項談判又傳來了好消息……
藥價居高不下，最被人們所詬病
《我不是藥神》這部電影之所以能夠引起廣大觀眾的共鳴，一個不爭的事實是，抗腫瘤藥物的確很貴，動輒數十萬的治療費用讓不少患者在得知病情的那一刻便選擇了放棄，也有許多家庭會傾盡家財以求延緩家人生命，“因病致貧”、“因病返貧”成為腫瘤這類疾病難以擺脫的標籤。
造成藥價高昂的原因有很多方面，但人們通常會將矛頭直指製藥企業，將“牟取暴利”視為企業的原罪，因此電影中的企業代表也是以反面形象示人。關於製藥企業定價高的問題，在很多文章中都進行了詳細的闡述，簡單來說就是製藥企業在藥物研發上投入了大量的人力、物力、財力，而專利保護期（申請專利獲批後會強制性地公開其製藥工藝，這是法律所約束的，但專利持有者可以享受專利保護期，在此期間其他製藥企業不能仿製，這也是法律所保護的）一般為20年，臨床試驗階段所花費的時間也包含在內，即使有些國家設置了專利補償期（如美國、日本等），但總補償時間仍然有限，因此實際上留給製藥企業盈利的時間並不如大家想象的那麼久，製藥企業當然會希望在有限的時間裡快速收回成本，定價高就成了最直接有效的途徑。
亞盛醫藥共同創始人、董事長楊大俊博士在《知識分子》主辦的“知識論壇”上發言（鏈接：創新藥才是“救命藥”的源頭 | 視頻）時指出，“新藥研發是一個系統工程，而不只是一個簡單的產品（開發）。一種新藥研發成功平均需要超過10年，投資超過10億美元。早期階段，在大學研究所裡的研究平均需要20~25年，主要研究藥的機理。如果說近十年有新藥，那是因為過去30年、40年做了大量的研發工作。”
除了製藥企業這個高價的“源頭”，我國醫保目錄對抗腫瘤藥物的覆蓋有限也是人們議論較多的問題。《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》（以下簡稱“藥品目錄”）納入的抗腫瘤藥物共計達到160種，其中西藥120種，中成藥40種；2017年7月和2018年10月，在國家人社部和國家醫保局的推動下，經與相關藥企的談判，又先後將18種和17種抗腫瘤藥物納入了藥品目錄乙類範圍。從數量上看似乎不少，但對於患者而言，惠及程度並不如意料中那麼高。首先，許多國際上已經應用多年的新藥在我國可能並未上市，更不用說納入醫保範疇（這與過去新藥審評審批速度慢、流程冗繁有關，最近已經較前大有改觀，詳見下述），即使已經在我國上市，也可能基於種種考慮未能納入醫保；其次，各省在藥品招標採購、執行醫保報銷政策時會根據當地情況有所調整，治療藥物能否報銷及報銷比例可能存在差別；第三，國家醫保投入總額有限，雖然腫瘤是嚴重威脅居民健康的疾病，但也不能無限地擴大抗腫瘤藥物的佔據份額，因此儘量在有限的份額內讓更具普適性（適應證多，可用的患者多）、更加確證有效（明顯帶來獲益）的藥物發揮作用，是決策者必須考慮的因素。
我國的新藥審評審批制度也曾或多或少地起到了“推波助瀾”的作用。過去，國外新藥要想在中國成功上市，必須重新在中國患者群體中開展臨床試驗以證明其療效（近兩年，CFDA已經推出新的舉措，只要符合中國藥品註冊相關要求，即可接受境外藥物臨床試驗數據，包括境外取得的新藥臨床試驗數據、在歐美和日本獲准上市仿製藥的生物等效性試驗數據），這一要求必然有其合理性——因為群體的異質性決定了我國患者與國外患者（特別是歐美國家）可能在疾病特徵、發病機制和藥物反應等方面存在差別，重新做臨床試驗是保證安全性和有效性的可靠手段，但這也勢必增加了製藥企業的成本開支，“羊毛出在羊身上”，這筆賬無疑會轉嫁到患者頭上，一定程度上再次刺激藥品價格的上漲。
此外，過去由於我國經濟水平遠遠落後於國外，國內製藥企業的發展有限，無論是創新能力還是仿製能力都較為低下，導致在製藥領域長期被大型跨國藥企扼住“咽喉”，沒有話語權，難以具備挑戰高額藥價的實力。
代購印度藥，就必須做好承受風險的準備
身為中產階級的“藥神”原型陸勇在一年20多萬藥費的重壓之下，最終無奈選擇了購買印度仿製藥這條路，甚至差點因代購藥品而獲刑。現在他依然活著，並沒有因為吃的是印度仿製藥就少活半年，但需要提醒大家的是，這並不表示他的路適合所有人走，因為從本質上說貿然代購印度仿製藥是存在風險的。
第一，極有可能購買到假藥、劣藥；
第二，抗腫瘤藥物比較特殊，許多藥品在保存和運輸環節中稍有不慎是可能導致藥效受損的；
第三，即使是仿製最新的藥物，藥品質量有保證，也不表示對每一位患者都適合，特別是靶向藥和免疫製劑。患者往往認為最新的就是最好的，殊不知不經醫院診斷檢查和醫生處方就自行購買的話，極有可能花了錢依然沒效果——不適合自己的疾病類型（例如，都是腸癌患者，左半結腸癌和右半結腸癌的最適選擇就不同；都是乳腺癌患者，有HER2突變和無HER2突變的也不一樣），還白白貽誤最佳治療時機，賠了夫人又折兵。
藥價高昂，我們能為患者做什麼？
從短期來看，需要幫助患者認識到信任醫生的重要性，讓他們理解無論採取何種治療，都應在正規醫院接受系統完善的檢查後聽取專科醫生的指導，臨床醫生會根據其身體狀況及家庭經濟承受能力選擇最合適的治療方案，並在徵求其本人及家屬的意見後進行治療。患者也應該瞭解一些癌症相關的知識，搞清楚自己的疾病分期、類型和目前都有哪些治療手段，要知道並非所有癌症都是不可治癒的，早期發現、早期治療的效果會好很多，花費自然也會少一些，不要還沒開始“戰鬥”就先被病名和費用嚇個半死。
此外，為他們提供一些小“竅門”。部分抗腫瘤藥儘管還沒有納入醫保，但是有慈善贈藥的，通常會設定一些條件，比如正常用藥幾個月有效且無疾病進展（不同的藥品要求不一樣）等，據悉最新上市的免疫抑制劑PD-1單抗“K藥”pembrolizumab就已經公佈了慈善贈藥計劃；有些醫院或研究所會招募患者參加臨床試驗，通常都是最新的藥物或新的治療方案，患者符合條件入組後可以免費用藥和定期檢查，可以關注醫院的公告牌或微信服務號獲取相關信息，也可以諮詢主治醫生；特別困難的家庭，可以考慮向一些有資質的公益的基金會求助，資格審核通過後可以獲得一定金額的贊助。
從長期來看，我們應對未來的形勢保持樂觀。事實上，目前來說人們的最主要訴求是降低治療費用和提高新藥的可及性，而無論從國家、研究者還是製藥企業的層面，大家都在朝著這個方向共同發力。
第一，國家層面上，黨和國家提出建設“健康中國”的宏偉戰略，將維護人民健康提高到國家戰略水平，高度重視百姓疾苦，特別是對癌症的預防診治與研究。在黨的“十九大”和本屆人大政府工作報告中，明確提出要把治理霧霾和攻克癌症作為國家的兩大科技攻關重點。李克強總理也在多個場合先後提出，“要在鞏固基本醫保的基礎上，把‘治大病’的問題作為重點來抓”、“提高財政對基本醫保的補助資金，一半用於大病保險，至少要使2000萬人以上能夠享受大病保險”、不讓“一個人患大病全家都倒下”，解決因病致貧、因病返貧的難題。據國家人社部消息，2017年第二季度首次開展國家醫保藥品目錄准入談判，44個擬談判藥品中有36個談判成功，納入了藥品目錄乙類範圍，其中一半（18種）為抗腫瘤藥物，包括15種西藥和3種中成藥，與2016年平均零售價相比，談判藥品的平均降幅達到44%，最高達到70%，大部分進口藥品談判後的支付標準低於周邊國際市場價格。今年8月，國家醫療保障局再度推進抗癌藥醫保準入專項談判工作，據10月10日最新發布的消息，17種抗癌藥納入藥品目錄乙類範圍，包括12種實體腫瘤藥和5種血液腫瘤藥，涉及非小細胞肺癌、腎癌、結直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多個癌種。今年上半年，國家又出臺了多項舉措和意見，包括對進口抗癌藥零稅率、要求提高財政對基本醫保的補助資金、督促推動抗癌藥加快降價等。提高人們防癌控癌意識、保證癌症救命藥的供給、爭取早日攻克癌症已經成為我國癌症防控工作的重要方向。
創新藥和仿製藥並行，雙管齊下。國家十分鼓勵創新，只有自主創新才能從根本上解決人們用不上好藥、新藥的難題，也有利於從早期便研發出更適合中國患者的藥物，儘量少走、不走彎路；同時國家也希望補足仿製藥的“短板”，因此今年4月國務院出臺了《關於改革完善仿製藥供應保障及使用政策的意見》，各地紛紛推出相應政策，目前已公佈的完成一致性評價的國產仿製藥名單中，伊馬替尼（商品名：格列衛，即“藥神”中的“格列華”）就赫然在列。
新藥審評審批方面的速度明顯提升。國家食品藥品監督管理總局藥品審評中心（CDE）化藥臨床一部楊志敏部長在“藥審新政下腫瘤藥物研發的機遇與挑戰”報告中指出，2016年2月，CFDA發佈《關於解決藥品註冊申請積壓實行優先審評審批的意見》，對治療包括惡性腫瘤在內的疾病“具有明顯臨床優勢”的藥品註冊申請“開綠燈”，安羅替尼、吡咯替尼、呋喹替尼等均受惠於此；同時，優化新藥臨床試驗審查程序，並接受境外藥物的臨床試驗數據，正如前文所提到的，“申請人在境外取得的新藥臨床試驗數據、申請人在歐美和日本獲准上市仿製藥的生物等效性試驗數據，符合中國藥品註冊相關要求的，經現場檢查後可用於在中國申報新藥、仿製藥註冊”。這些改革在極大程度上推動了抗腫瘤藥物領域的飛速發展，兩大熱門的免疫抑制劑PD-1單抗nivolumab（商品名：Opdivo）和pembrolizumab（商品名：Keytruda）均於今年獲批在中國上市，從申請到正式獲批不過短短數月，刷新抗腫瘤藥物的審批歷史記錄，讓國內患者不出國門便可接受最新的免疫治療。國內製藥企業如君實、信達、江蘇恆瑞等研發的其他類似免疫抑制劑也陸續完成臨床試驗，馬不停蹄地排隊候審中。
第二，研究者層面上，隨著我們對腫瘤學領域探索的逐漸深入，認識水平不斷提高，我國研究者發起的臨床研究也越來越多，突破性的研究成果也得到了國際同行的認可，或發表於國際頂尖的醫學期刊，或在全球頂級的專業學術會議上口頭彙報，或由國內學者主導大型的國際多中心臨床研究等。近幾年來，每年都有腫瘤領域的原創性研究項目獲得國家科學技術進步獎的肯定，如白血病治療的“上海方案”和“北京方案”，孫燕院士、石遠凱教授領導的埃克替尼研發，秦叔逵教授和李進教授領銜的多項靶向治療藥物研究（阿帕替尼、呋喹替尼等）。
解放軍南京八一醫院秦叔逵教授強調，“雖然現在我們國家通過改革開放，抓緊經濟建設有了顯著的進步，但仍然是發展中國家，且各地的經濟衛生髮展不平衡，必須堅持自主創新與仿製並重。對於邊遠地區和基層的工人、農民和市民病號，鼓勵仿製可以讓他們及時用到價廉物美的好藥，也會大大減輕整個社會和國家的負擔。因此，要兩條腿走路，一方面積極進行仿製，一方面更多地自主創新，但是後者需要一個過程。國家藥監局推動仿製藥的一致性評價，對製藥企業提出了新的和高的要求，這個過程中有陣痛和困難，但是必經之路。對於自主創新而言，需要基礎與轉化研究的科學家前期探索、製藥企業的財力物力人力支持、醫院/研究所和醫生開展臨床研究各環節的通力合作，以及政府行政機構的大力扶持。近年來諸多的國產一類新藥的相繼問世，如恆瑞的阿帕替尼、正大天晴的安羅替尼以及和記黃埔的呋喹替尼等，都說明我們創新藥物的研發迎來了一個前所未有的大好時代。我認為未來不僅要加快批准進口國外醫藥企業的先進抗癌藥，更要大力支持和促進民族製藥企業的創新研發。重大國計民生問題決不能完全依賴國外，中興公司和芯片事件就是前車之鑑。”
第三，製藥企業層面上，國內製藥企業發展勢頭迅猛，特別是在原研藥方面，近年來黑馬頻出，不斷斬獲新的成果，並吸引了跨國製藥企業的目光，主動尋求與之合作的機會。儘管是後起之秀，但國內製藥企業對於自身未來發展的方向和目標都有著清晰的規劃。正大天晴醫學事務部負責人張晉指出，“中國的藥企從最初的仿製為主，到近期的仿創結合，經歷了一個比較漫長的過程。最近湧現了一大批重點開發創新藥的企業，未來的趨勢已經非常明顯。國家出臺仿製藥鼓勵政策，更多的是分兩條路走：一條是承認國內的研發實力與國外的差距，加快仿製優秀原研藥的步伐；一條是提高原研藥企業的整體實力，促進原研藥佈局的合理化。大企業收購初創企業、初創公司合併重組、探索罕見病領域避免資源重複……這些無疑都是原研藥企業的生存之道。”
江蘇恆瑞醫藥副總經理、首席醫學官（CMO）鄒建軍博士表示，“對於創新靶點藥物（first-in-class），即使已經批准上市，其結構與活性、臨床療效、副作用等因果關係在新藥上市時往往並不非常明確，很多弊端或優勢需要在大規模長期臨床使用後才能暴露出來。因此針對同一靶點，往往出現第二代產品比第一代更成功的現象。問題的核心在於能否在短期內真正獲得一個等效甚至優效的follow-on產品，pyrotinib就是一個很好的例子。多靶點/組合藥物創新，也是中國開發創新藥物的一條可能道路。針對中國患者的臨床需求，做一些多靶點組合藥物的研究，如果能夠達到臨床有效，也是一種非常有價值的創新。而且這種創新可以是國際上的首創，甚至可以通過國際多中心臨床研究在歐美國家同步上市。”
我們應該看到，儘管現在還不能保證每一位患者都不再會“因病致貧”，我們對腫瘤的認識也可能還只是揭開了冰山一角，國內藥企的創新研發和仿製能力還存在著很大的提升空間，但一切都在朝著更好的方向發展，所有腫瘤患者都將會、也應該會有更好的未來！
撰寫、編輯 | 黃蕾蕾（中國醫學論壇報）
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