9月，《中國高血壓防治指南2018年修訂版（徵求意見稿）》發佈，新版指南強化了藥物治療，在高血壓治療策略和用藥方案等方面進行了更新。廣東省人民醫院、廣東省心血管疾病研究所陳魯原教授參與了指南撰寫和討論。在第二十九屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC）上，醫脈通就強化高血壓管理、聯合治療以及β受體阻滯劑應用等問題對陳魯原教授進行了專訪。陳教授結合歐美指南，對新版中國高血壓指南進行了解讀。
廣東省人民醫院、廣東省心血管疾病研究所陳魯原教授
醫脈通：陳教授，您好！《中國高血壓防治指南2018年修訂版（徵求意見稿）》已經發布，新版指南雖然堅持了140/90 mmHg的診斷標準，但強化了藥物治療。這是為什麼？新指南中，強化高血壓管理體現在哪些方面？
陳魯原教授：新版中國高血壓指南仍然採用了上一版本中的高血壓定義和1級、2級、3級高血壓的分類標準，但這並不意味著採取保守的姿態來處理高血壓。相反，我們可以看到，指南在很多方面強化了降壓治療。主要體現在以下幾個方面：
第一，在風險評估中，增加了130-139/85-89 mmHg這一分層，這在以前是沒有的。也就是說，血壓沒有高於140/90 mmHg，也可能是高危，例如有糖尿病或者慢性腎臟疾病的患者，也是需要啟動降壓治療的。
第二，在高血壓治療原則方面，明確地提出，在條件允許的情況下，採取強化降壓治療策略以獲得更大的收益。為此，也做了一些血壓目標值的修改，包括：（1）一般高血壓患者，首先降血壓降至140/90 mmHg以下，如果能耐受則進一步降低到130/80 mmHg以下，部分高危和很高危的患者，血壓也可以降至130/80 mmHg以下，例如高血壓合併糖尿病或心衰的患者；（2）能夠耐受的冠心病或腦血管疾病患者，也可以進一步降至130/80 mmHg以下；（3）65～79歲的老年人，第一步將血壓降至150/90 mmHg以下，如能耐受，可進一步降至140/90 mmHg以下；（4）中危的2級高血壓（SBP 160-179 mmHg和/或DBP 100-109 mmHg），既往推薦先觀察1個月再啟動降壓治療，而新版指南建議無需觀察1個月，可以立即啟動降壓治療。
第三，新版指南還積極地推薦聯合用藥，包括部分血壓大於140/90 mmHg患者的起始聯合用藥。
醫脈通：新版指南建議起始治療即可聯合應用兩種降壓藥物，具體的聯合治療方案都有哪些呢？應該如何選擇？
陳魯原教授：新版指南與上一版相比，在聯合降壓方案方面沒有大的改變。這一點與歐美指南不一樣。大家知道，2017年美國高血壓指南、2018年歐洲高血壓指南明確地提出，聯合用藥方案以RAAS抑制劑（A）為基礎、可以聯合鈣拮抗劑（C）或利尿劑（D）；而中國的指南沒有這麼鮮明地突出A+D或者A+C。
臨床上可供選擇的聯合用藥方案很多，但我們把A+D和A+C排在前面，此外還可以考慮C+D。在中國，有兩個研究結果證明C+D的方案適合中國一般高血壓患者。一個是王文教授牽頭的國家十一五攻關課題CHIEF研究，這項研究以鈣拮抗劑為基礎，分成兩組，一組聯合ARB，另一組聯合複方利尿劑，經過3.5年以上的隨訪，證明兩組在降壓效果、不良事件發生率均相似，CCB+利尿劑組不良反應並沒有明顯增加。第二個是早些年開展的FEVER研究，以利尿劑為基礎，必要時加用鈣拮抗劑，證明CCB+利尿劑的不良事件發生率更低。
另外可以考慮鈣拮抗劑+β受體阻滯劑，這一聯合也是值得推薦的。
總之，與歐美指南不同，中國指南沒有過多地突出A+D和A+C，但是把它們擺到前面，同時也強調了其他的聯合方案，甚至不排除使用β受體阻滯劑+利尿劑，大家知道這樣的組合對代謝有不良影響，但對於某些患者也是可以試用的。
醫脈通：歐洲新發布的高血壓指南建議，聯合治療時首選ACEI/ARB與鈣拮抗劑或利尿劑的聯合，這是否意味著β受體阻滯劑的地位下降了呢？
陳魯原教授：歐洲高血壓指南依然保留了β受體阻滯劑在一線（first line）降壓治療的地位，但在具體的降壓藥物治療策略中，它的地位是下降的。歐洲指南指出，起始治療首選RAAS抑制劑，聯合鈣拮抗劑或者利尿劑，並沒有提到β受體阻滯劑；當A+D或者A+C不能控制血壓的時候，主張給予A+C+D三藥聯合，在這個三藥聯合方案中依然沒有看到β受體阻滯劑。因此，實際上β受體阻滯劑的地位下降了。
為什麼β受體阻滯劑的地位下降了？
首先，仍然保留了β受體阻滯劑一線降壓治療的地位，是因為與其他降壓藥物比較，在主要臨床終點事件發生方面無明顯差異，只是在腦卒中方面，不如其他降壓藥物。
第二，β受體阻滯劑的一些靶器官保護作用與其他降壓藥物是有差別的。例如，對左室肥厚的減輕不如RAAS抑制劑，在改善血管彈性、抗動脈硬化程度方面不如鈣拮抗劑，在預防腦卒中方面可能不如利尿劑和鈣拮抗劑。所以，其使用受到了制約。除此之外，高血壓合併肥胖的患者使用β受體阻滯劑可能會增加體重；有代謝綜合徵的人使用該藥時應該密切觀察並且要謹慎，因為它對糖脂代謝是不利的；糖尿病患者，如果無明顯的腎功能損害，β受體阻滯劑不是首選。
還有一點，歐洲指南沒有談到，美國高血壓指南談到了，β受體阻滯劑減慢心率時，當心髒收縮時主動脈前向波和折返波重疊，發生在收縮期，提高了主動脈的收縮壓。在臨床中我們可以看到，同樣是降低了肱動脈血壓，但在降低收縮壓方面，β受體阻滯劑不如鈣拮抗劑，與RAAS抑制劑也有差距。因此，β受體阻滯劑不適合用於老年患者，因為老年人單純收縮期高血壓常見。
儘管如此，我依然認為β受體阻滯劑是個好藥，在中國高血壓指南中依然是一線降壓治療藥物。
β受體阻滯劑的地位在下降，這是不爭的事實。有醫生認為，β受體阻滯劑的這些缺點主要是阿替洛爾帶來的，不能推及其他的β受體阻滯劑。但這麼多年來，卻沒有β受體阻滯劑與其他降壓藥物對照的大規模、以臨床終點事件為結局的隨機臨床研究，包括美託洛爾、比索洛爾。在循證醫學的時代，缺乏這樣的研究，其地位就要下降。
在臨床工作中，我們要個體化，β受體阻滯劑適用於高動力狀態、高代謝、交感興奮為主的中青年高血壓患者。在聯合用藥中，也有它的一席之地，不過能與之聯合的藥物不多，鈣拮抗劑是最好的聯合，其次可以與利尿劑聯合，但應注意糖脂代謝紊亂的問題。
(本網站所有內容，凡註明來源為“醫脈通”，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須註明“來源：醫脈通”。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯繫我們。)
閱讀更多 醫脈通 的文章
