10月11日，在第二十九屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC）的血栓性疾病論壇上，解放軍南部戰區總醫院向定成教授、首都醫科大學附屬北京安貞醫院周玉傑教授、瀋陽軍區總醫院李毅教授，分別從幾個方面對急性冠脈綜合徵（ACS）患者的抗栓治療進行了講解。
抗栓是ACS的基礎治療，但必須以確診ACS為前提，因為一旦出錯，後果可能很嚴重。然而，抗栓治療也是一把雙刃劍，因此，平衡缺血與出血風險至關重要！向定成教授用幾張圖表詳解了ACS患者如何進行精準抗栓治療。
圖1 ACS確診流程
圖2 STEMI抗栓治療方案選擇流程
圖3 NSTE-ACS抗栓方案選擇流程
圖4 擇期PCI抗栓方案選擇流程
圖5 ACS雙聯抗血小板方案篩選流程
周玉傑教授：ACS抗栓治療的常見問題
周玉傑教授強調，新型抗血小板藥物抗栓作用雖強，但應注意出血風險。
圖6 2018 ESC對於行PCI術患者抗栓治療推薦
表1 NSTE-ACS和STEMI患者接受PCI後維持治療的推薦
ESC/EACTS 2018指南建議，GP IIb/IIIa受體拮抗劑可用於未經P2Y12抑制預處理的準備行PCI治療的ACS患者（IIb，C）。
WOEST研究顯示，在長期抗凝且行PCI治療的患者中，與阿司匹林+氯吡格雷聯合華法林治療相比，氯吡格雷單藥聯合華法林可在不增加血栓事件的基礎上，顯著降低出血事件發生率。但是，該研究為開放設計，有可能產生偏倚；而且，該研究旨在評價雙聯治療在主要出血終點方面的優效性，並不是為評價次要血栓事件終點的非劣效性而設計；另外，在雙聯治療組中未使用安慰劑代替阿司匹林，也未收集華法林的TTR信息。
圖7 需要抗凝治療的合併房顫行PCI術患者的抗栓治療
在抗栓治療的不良反應方面，《抗栓治療消化道損傷防治中國專家共識（2016）》指出，消化道出血是冠心病患者抗栓治療最常見的不良反應。無論是新型P2Y12受體拮抗劑，還是延長DAPT療效，均優於傳統治療。但總體出血發生率較高，胃腸道出血發生率也較高，應該基於出血風險合理選擇，並重防範。
現有的臨床研究尚不能證實聯合PPI增加服用氯吡格雷患者的心血管事件或總死亡率，但PPI可使服用氯吡格雷的患者在降低消化道出血風險方面獲益。
藥理學研究證實不同PPI對氯吡格雷抗血小板作用的影響存在差異，但尚無臨床預後終點研究證據；對於服用氯吡格雷的患者，臨床醫師應遵循藥物說明書，選擇沒有爭議的PPI；建議根據患者具體情況，決定PPI聯合應用的時間，高危患者可在抗血小板治療的前6個月聯合使用PPI，6個月後改為H2受體拮抗劑（H2RA）或間斷服用PPI。
李毅教授：非血運重建ACS患者的抗血小板治療——現狀與共識
近年來的流行病學數據顯示，我國直接PCI比例較往年有所提高，但總再灌注治療率仍較低，且無明顯改善。
最新一項調研結果顯示，在906例非血運重建ACS患者中，根據醫生建議實際服用雙聯抗血小板藥物的患者僅佔28.14%，且隨著時間的延長，患者服用抗血小板藥物比例逐漸下降，其中規範服用雙聯抗血小板藥物的患者僅佔10.26%。
總體而言，相較於血運重建，非血運重建ACS患者數量龐大且死亡率高，我國非血運重建ACS患者治療面臨著重要挑戰。
2009年發佈的《急性冠脈綜合徵非血運重建患者抗血小板治療的中國專家共識（修訂案）》建議：基於GRACE評分或TIMI評分標準，對ACS患者進行危險評分，並依據評分結果進行治療策略的選擇；一般高危或中危的患者，建議選擇早期PCI治療；低危患者則建議早期保守治療，只要沒有禁忌證均建議給予氯吡格雷聯合阿司匹林的雙聯抗血小板治療持續12個月。
但是，該共識有一些問題並未進行解答。例如，是否有更適合這類患者的風險評估模型？高危患者的DAPT時程是否需要個體化延長？當前P2Y12受體抑制劑在這類患者的使用推薦？
一些研究結果顯示，OPT-CAD評分、CAMI-NSTEMI評分要優於GRACE評分。2016中國NSTE-ACS指南推薦CRUSADE評分用於評估冠脈造影的NSTE-ACS患者的出血評估，該評分也適用於保守治療（非血運重建）患者的出血風險評估。2017年最新發布的PRECISE-DAPT評分是否適用於評估中國非血運重建ACS患者的出血風險，尚待進一步驗證。
表2 非血運重建ACS患者抗血小板策略國內外相關指南推薦
李毅教授最後介紹到，新版非血運重建ACS抗血小板治療共識即將制定發佈，該共識由中國醫師協會心血管內科醫師分會血栓防治委員會、中華醫學會心血管病分會動脈粥樣硬化與冠心病學組共同制定。新版共識強調了醫生和患者教育，將提高治療規範性放在首要位置，並融入近年來相關領域的最新臨床證據，尤其是來自中國的證據。
此外，新版共識推薦OPT-CAD、CAMI-NSTEMI評分用於風險評估，增加了P2Y12抑制劑選擇及轉換等相關內容，還根據最近證據對特殊人群的抗血小板治療策略進行了更新。
(本網站所有內容，凡註明來源為“醫脈通”，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須註明“來源：醫脈通”。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯繫我們。)
閱讀更多 醫脈通 的文章
