各縣市人民政府，州政府有關部門，省屬駐甘南有關單位：
《甘南州進一步深化城鄉居民基本醫療保險支付方式改革實施方案》已經州政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。
甘南藏族自治州人民政府辦公室
2018年10月23日
甘南州進一步深化城鄉居民基本醫療保險支付方式改革實施方案
為進一步深化我州城鄉居民基本醫療保險支付方式改革，強化醫保對醫療服務供需雙方的引導、制約作用，更好地保障參保人員基本醫療需求、規範醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長，根據省政府《甘肅省進一步深化城鄉居民基本醫療保險支付方式改革實施方案》，特制定本實施方案。
一、總體要求
（一）指導思想
全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，按照黨中央、國務院和省委、省政府決策部署，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，加快推進健康甘南建設，進一步完善醫保支付方式，健全醫保利益調控機制，激發醫療機構規範醫療服務行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，全面建立分級診療模式，促進基層醫療衛生機構健康發展，切實保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。
（二）基本原則
1.保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結餘，不斷提高醫保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用，築牢保障底線。
2.建立機制。健全“總額包乾、結餘留用、超支合理分擔”的激勵約束機制和醫療費用控制機制，建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制,提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。
3.統籌推進。統籌推進醫療、醫保、醫藥改革，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、商業保險等制度的銜接配套，多措並舉，增強政策疊加效應。
4.強化管理。完善定點醫療機構監督管理，建立健全醫療服務評價與監管體系，加強對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約，逐步將醫保對醫療機構的監管延伸到醫務人員醫療服務行為。
（三）主要目標
通過實施不同級別醫療機構差別化支付政策，促進“病人、基金、醫生”三下沉，進一步提高縣域內診療服務能力。發揮醫保基金支付在分級診療、家庭醫生簽約服務、醫聯體建設等工作中的激勵、約束和撬動作用，引導參保人員到基層首診。全面推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式，到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，按項目付費佔比明顯下降。
二、改革的主要內容
（一）實行總額預付管理。為了切實解決定點醫療機構墊付醫保報銷資金問題，落實健康扶貧相關政策，各縣市社保經辦機構要建立醫保基金總額預付制度。醫保經辦機構按年將預算額度的60%（含門診、住院）預付至定點醫療機構，其餘的40%作為考核基金，與定點醫療機構考核結果掛鉤，按季度清算，年底進行決算。
1.簽訂定點協議。各縣市社保經辦機構應當依據《甘肅省城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構協議管理辦法（試行）》，按照上年度實際結算總額（含門診、住院），與各級定點醫療機構協商確定當年度基金預算總額（含門診、住院，以此為基數核定季度預算總額），並簽訂服務協議，明確雙方權利、義務及違約責任。
2.60%按年預付。醫保經辦機構應當於年初2月20日前，依據定點服務協議，將全年預算總額的60%一次性預付至定點醫療機構。60%的預付基金不與定點醫療機構考核掛鉤，無需定點醫療機構申請。
3.40%季度清算。定點醫療機構應當於每季度結束後10個工作日內，向社保經辦機構提供上季度實際結算相關資料。社保經辦機構依據同級醫改辦複審後的考核結果，與定點醫療機構清算上季度實際發生額度，衝抵60%的預付基金後，千分制考核後根據考核結果撥付剩餘基金。
4.年度全面決算。社保經辦機構依據季度、年度考核情況，彙總各定點醫療機構結算數據，對年度基金支付情況進行全面決算。
（二）全面深化支付方式改革。2018年，全面推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式改革，完善普通門診按人次限額付費、慢性特殊疾病門診按病種限額付費，分級診療病種增加到市級150+N、縣級260+N、鄉級55+N種，推進DRGs付費方式改革、按床日付費和日間手術付費試點工作，逐步減少按項目付費比例。
1.住院按病種付費。省、州、縣、鄉分級診療病種全部實行按病種付費，其中省級醫療機構負責50+n種疑難危重疾病，州級醫療機構負責150+n種常見大病，縣級醫療機構負責250+n種常見多發病，鄉級醫療機構負責50+n種常見普通病病種的診治。州、縣衛生計生行政部門組織專家委員會評定各定點醫療機構服務能力並簽訂分級診療病種協議，各級定點醫療機構根據醫療服務能力逐年增加分級診療病種數量。根據省醫改辦確定的單病種定額標準（中西醫同價），結合醫保基金運行情況，各縣市按照《甘南州縣級醫療機構分級診療病種及補償支付參考標準（修訂版）》（見附件）單病種醫保支付標準執行。超出定額的費用由定點醫療機構承擔，結餘留用；參保居民個人承擔定額標準內自付費用。
2.普通門診付費。按照縣、鄉、村承擔的門診比例（縣級10%，鄉級40%，村級50%），經過合理測算，確定人均定額標準，實行“按人頭付費”。普通門診應當在縣級醫院、鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心、符合條件的村衛生室就診。普通門診費用補償實行零起付線，鄉、村級單次門診費用補償比例統一確定為70%、80%,每人每日累計門診處方費用分別控制在70元、50元以內，當日門診補償封頂額分別為50元、40元，參保城鄉居民每年度普通門診人均補償為150元，年度不結轉。
3.慢性特殊疾病門診按病種限額付費。對符合規定的門診慢性特殊疾病，實行分病種確定額度、按比例補償、年度累計的支付方式進行補償。門診慢性特殊疾病補償政策按《甘肅省醫藥衛生體制改革領導小組辦公室關於印發甘肅省城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病病種的通知》（甘醫改辦發〔2017〕8號）和《甘南州2018年城鄉居民基本醫療保險支付方式改革實施方案（試行）》（州醫改辦發〔2018〕5號）執行。
（三）落實中藏醫藥補償政策。州醫改辦會同人社、財政、衛計等部門，組織藏醫藥專家制定出臺甘南州藏醫藥診療目錄和藥品目錄，發改部門合理測算，完成價格確定工作。鼓勵提供和使用適宜的中藏醫藥服務，縣、鄉、村定點醫療機構開展針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中藏醫適宜技術以及使用中藏藥飲片所產生的合規費用，實行全額報銷。
（四）強化醫保對醫療行為的監管。完善醫保服務協議管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。各縣市醫改辦會同人社、衛生計生、財政等部門根據各類醫療機構的功能定位和服務特點，建立科學合理的考核評價體系，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式，強化對醫務人員的管理。加強藥品（耗材）佔比、次均費用增長率、不合規醫療費用佔比、個人自負比例、縣域外轉診率等重點指標控制。全面推行醫保智能監控工作，實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事後糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。
三、配套改革措施
（一）推進分級診療管理。一是對符合規定的轉診住院患者可連續計算起付線。上級醫療機構將康復期、病情好轉穩定的住院患者轉入下級定點醫療機構接受後續治療的，下級定點醫療機構結算免計起付線。二是對未按分級診療管理規定辦理轉診手續的，產生的醫療費用由患者本人全額支付後回參保地按規定報銷，除50種重大疾病外，在州級醫保定點醫療機構就診的合規醫療費用按分級診療病種定額標準的60%報銷，在州外三級醫保定點醫療機構就診的按分級診療病種定額標準的45%報銷。孕產婦、5歲以下兒童、65歲以上老年人等特殊群體，在省級醫保定點醫療機構就診的合規費用按分級診療病種定額標準的50%報銷，在州級醫保定點醫療機構就診的合規費用按分級診療病種標準的65%報銷。三是在非定點醫療機構就診所產生的醫療費用；在定點醫療機構就診，使用基本醫保目錄外的藥品、診療項目及服務設施所產生的費用城鄉居民基本醫療保險和大病保險一律不予支付。建檔立卡貧困戶不合規醫療費用控制在0，超出部分由醫療機構承擔。
（二）加大費用不合理增長監控力度。切實加強公立醫院醫療費用控制檢測和考核機制，醫療費用增長幅度控制在合理範圍內，州、縣、鄉級定點醫療機構自費藥品佔比不得超過10%、10%、5%。門診病人次均醫藥費用、住院病人人均醫藥費用增幅有所下降。加大不合規醫療費用的監控力度，城鄉居民基本醫保患者按照分級診療管理規定,在定點醫療機構就診，使用《甘肅省城鄉居民基本醫療保險診療藥品目錄》和《甘肅省城鄉居民基本醫療保險診療項目目錄》內的藥品、診療項目和服務設施所產生的醫療費用。
（三）加強臨床路徑管理。各縣市要將醫保支付方式改革與推行臨床路徑管理相結合，加快推行醫療服務項目技術規範，統一疾病分類編碼、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規範並加強質量控制，制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準，強化按病種付費、按疾病診斷相關分組付費（DRGs）等付費方式改革的工作基礎。
（四）實行檢驗檢查結果互認。推進全省範圍內同級醫院之間醫學檢查、檢驗結果互認，同一醫院前後幾次住院的醫學檢查、檢驗結果互認，下級對上級醫院的醫學檢查、檢驗結果認可等。
（五）開展家庭醫生簽約服務支付方式改革。各級醫保經辦部門家庭醫生簽約服務費用按人頭打包支付給簽約的醫療衛生機構，初級包25元，中級包50元。發揮醫療衛生機構和簽約家庭醫生在醫保控費中的作用，合理引導雙向轉診。探索推進縱向醫聯體內實行醫保總額付費等方式，發揮醫保槓桿作用，建立風險共擔、利益共享新機制，引導患者合理有序就醫。
（六）完善醫保支付政策措施。充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策，科學合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。嚴格規範基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障“臨床必需、安全有效、價格合理”的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關係的體育健身或養生保健消費等項目，不得納入醫保支付範圍。
四、修訂完善城鄉居民基本醫保報銷政策內容
（一）新生兒參保補償政策。 凡新生兒在其父或其母（含城鎮職工）戶籍所在地繳納當年度醫療保險費後，按規定享受居民醫保待遇。出生時間錯過正常繳費期限的新生兒，自出生之日起6個月內辦理參保登記同時繳納出生當年度參保費用，並按規定繳納次年度個人醫療保險費的，從出生之日起享受居民醫保待遇。因特殊情況，新生兒無法報戶的，可憑出生醫學證明在當地繳納當年參保費，享受城鄉居民基本醫療保險。
（二）特殊人群補償政策。建檔立卡戶、特困供養人員，七十歲以上老人，農村低保一類、二類保障對象，持有一級、二級殘疾證的殘疾人，在鄉享受撫卹定補的各類優撫對象（1-6級殘疾軍人除外），兩女結紮戶，獨生子女領證戶等八類人員，住院補償實行零起付線，補償比例在統一補償標準基礎上提高10個百分點。
（三）意外傷害住院補償政策。對參保城鄉居民在生產生活中發生的意外傷害無第三方責任人的，在住院期間患者持鄉、鎮（街道辦）出具的證明材料後，可實行即時結報。鄉、鎮（街道辦）要加強對意外傷害界定工作的核對工作，對證明材料作假，出現套取醫保基金的要追究有關人員責任。
（四）非審轉院補償政策。對分級診療病種規定以外的普通病種未辦理轉診手續的，產生的醫療費用由患者本人全額支付後，回參保地降低10個百分點報銷。
（五）住院床位費補償政策。參保居民基本醫療保險統籌基金支付普通床位費最高標準為20元/床/日。轉外就醫的床位費最高標準為30元/床/日。床位費實際發生額低於以上標準的，按實際結算。
五、組織實施
（一）加強組織領導。各縣市、州直各相關部門要結合實際，統籌推進醫保支付方式改革,建立健全相關制度，妥善做好與醫改政策的銜接,發揮政策合力。結合城鄉居民基本醫保州級統籌工作實際，進一步細化政策措施，抓好貫徹落實。
（二）明確部門職責。醫改辦負責制定並動態調整城鄉居民基本醫療保險和大病保險相關政策，監督考核基本醫保、大病保險的運行管理。人社部門完善相關的配套政策措施，按時撥付預付資金。財政部門負責做好基金預算管理，加強對醫療保險經辦機構執行預算、費用結算的監督。衛生計生部門負責制定和實施臨床路徑管理，加強基層醫療衛生機構能力建設，全面落實分級診療和家庭醫生簽約服務制度，建立醫療機構效率和費用信息公開機制。發改部門負責加強對醫療機構收費行為的監管，適時規範和調整醫療服務價格，做好按病種收付費政策的銜接。
（三）做好督導評估。各縣市、州直各相關部門要建立重點工作跟蹤機制和定期督導制度，加強督導檢查，及時開展改革效果評估，確保支付方式改革取得成效。
本通知中有與《甘南州城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）》和《甘南州2018年城鄉居民基本醫療保險支付方式改革實施方案（試行）》不一致的規定，按照本通知執行。此前已經撥付的基金，可於本通知印發後下一季度或年底時統一清算。
本方案自2018年7月1日起開始執行。
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