人分高矮胖瘦，形體差異很大。有些健康人素來形體偏瘦，乃因稟賦體質使然。臨床時，若遇到在一段時期裡突然體重明顯下降，且無器質性疾病的患者時，要注意考慮鬱證性消瘦存在的可能性。鬱證性消瘦是指七情內傷所引起的消瘦。
衣帶漸寬因相思，悲惋離愁令人瘦
相思可令人瘦，有宋詞為證。
一位是李清照《醉花陰》：“薄霧濃雲愁永晝，瑞腦銷金獸。佳節又重陽，玉枕紗廚，半夜涼初透。東籬把酒黃昏後，有暗香盈袖。莫道不銷魂，簾卷西風，人比黃花瘦。”重陽節思念丈夫，顧盼自憐悽苦消瘦。另一位是柳永《蝶戀花·佇倚危樓風細細》：“佇倚危樓風細細，望極春愁，黯黯生天際。草色煙光殘照裡，無言誰會憑闌意。擬把疏狂圖一醉，對酒當歌，強樂還無味。衣帶漸寬終不悔。為伊消得人憔悴。”表達了執著戀情令人日漸憔悴消瘦。
古代中醫早就認識到相思對健康的危害。明代徐春甫《古今醫統大全·養生餘錄》曰：“人害相思也，與一女人情密，勿經別離，念念不捨，失寢忘餐，便覺形容瘦悴，不償所願，竟為沉。”
相思過甚，曠日持久，則不僅形體消瘦，還可產生種種不適甚至疾病。誠如清代陳士鐸《辨證錄》所謂：“人有花前月下兩相盟誓，或阻於勢而不能合，或盡於緣而不能逢，遂思結於心中，魂馳於夢寐，漸而茶飯懶吞，語言無緒，悠悠忽忽，終日思眠，面色憔悴，精神沮喪，因而畏寒畏熱，骨中似疼非疼，腹內如餒非餒，日漸瘦悴，人以為癆病之已成也，誰知是相思之惡症乎。”相思初則思傷心、鬱傷肝，繼則損及脾胃。陳士鐸認為治療需要：“夫相思之症，原不必治，遇情人而鬱開矣。然而情人何易急得，醫道豈竟無他治哉。大約相思之病，先傷於心，後傷於肝，久則傷於脾胃，欲治相思之症，宜統心、肝、脾、胃四經治之……夫傷心之病，本不可治，如何相思之傷心猶為可救？蓋思其人而不得，必動肝火，火動生心，其實一線之延，正藉此肝木之火以生心也。用平肝解鬱之品，佐之補心安神之味，益之開胃健脾之藥，則肝氣一舒，心火自發，不必去生脾胃之土，而相思病可逐漸而衰也。倘更加人事之挽回，何病之不可愈哉。”朱丹溪《丹溪手鏡》謂：“憂膈者，胸中氣結，津液不通，飲食不下，羸瘦短氣。”
葉天士《臨證指南醫案》中有數案論及悒鬱導致形瘦的證治：“病起經阻，形容日瘦，嘈雜刻飢，心腹常熱，此乃悲惋離愁，內損而成勞，陰髒受傷，陽脈不流，難治之症，必得怡悅情懷，經來可挽，但通經敗血，斷不可用。”“食入不運，脘中痞脹，病由悒鬱，經年不愈，視色黃而形瘦，按脈小而澀，喜涼飲，惡熱，大便未經通調，九竅不和，皆胃病矣。”
清代醫家朱時進在《一見能醫》明確指出：“寡婦獨陰無陽，多有抑鬱之症，故血益日消，氣益日盛，陰陽交爭，乍寒乍熱，食減形瘦，諸病蜂起。”
七情不遂可致消瘦並變生種種病證，“相思病”不過是其中一種類型罷了。
思傷心脾耗營血，肝腎諸髒終受損
思慮可導致消瘦及系列病證 明代龔廷賢在《壽世保元》曰：“蓋憂愁思慮則傷心，心傷則血逆竭，血逆竭則神色先散，而月水先閉也。火既受病，不能榮養其子，故不嗜食，肌肉瘦削。”說明憂愁思慮可導致消瘦、閉經、虛勞。明代張景嶽《景嶽全書·雜證謨鬱證》論及“若生儒蹇厄，思結枯腸，及任勞任怨，心脾受傷，以致怔忡健忘，倦怠食少，漸至消瘦，或為膈噎嘔吐者，宜壽脾煎，或七福飲。”指出思慮傷及心脾可致消瘦及一系列病證。《臨證指南醫案·卷八》見解略同：“某男子胃痛已久，間發風疹，此非客氣外感，由乎情懷鬱勃，氣血少於流暢，夫思慮鬱結，心脾營血暗傷，年前主歸脾一法，原有成效，今食減形瘦，當培中土，而理營輔之，異功加歸芍，用南棗肉湯泛丸。”
兒童亦可有鬱證性消瘦 明代薛鎧在《保嬰撮要·虛羸》記載其治驗十三歲一小兒形體羸瘦，前醫予服保和丸及清熱等藥。薛鎧診之曰：“面赤驚悸心神怯也，面白噯氣心火虛也，大便下氣脾氣虛也。此皆稟心火虛不能生脾土，先用六君子湯為主佐以補心丸，再用補中益氣湯送四神而愈。”
思慮傷及心脾多有肝鬱 《丁甘仁醫案·內傷雜病案》曰：“恙由抑鬱起見，情志不適，氣阻血瘀，土受土克（原文如此），胃乏生化，無血以下注衝任，經閉一載，納少形瘦……經所謂二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風消，再傳為息賁，若加氣促，則不治矣。姑擬逍遙合歸脾、大黃蟄蟲丸，複方圖治。”不得隱曲之二陽心脾病兼肝氣鬱結，故治以歸脾湯合逍遙散。
心腎兩虧也是導致消瘦的病機 明代樓英在《醫學綱目·閉癃遺溺》中所引《本事方》衛真湯（人參、當歸、青皮、丁香、川牛膝、生地黃、白茯苓、木香、肉豆蔻、熟地黃、山藥、金釵石斛）“主治丈夫、婦人元氣衰憊，榮衛怯弱，真陽不固，三焦不和，上盛下虛，夜夢鬼交，覺來盜汗，面無精光，唇口舌燥，耳內蟬鳴，腰痛背倦，心氣虛乏，精神不寧，驚悸健忘，飲食無味，日漸瘦悴，外腎溼癢，夜多小便，腰重冷痛，牽引小腹，足膝緩弱，行步艱難。”從其所羅列適應症及衛真湯方藥來看，“日漸瘦悴”乃由於心腎兩虧所致。
思慮傷及心脾可影響其他臟腑功能 《辨證錄》認為可有脾腎虧虛：“人有終日思慮憂愁，致面黃體瘦，感冒風邪，人以為外感之病，誰知是內傷於脾腎乎。”楊雲峰《臨症驗舌法》認為可有脾肺受損：“勞役過度，飢飽失時，思慮太甚，鬱結尤多，以致脾肺氣虛，榮血不足，畏寒發熱，食少無味，四肢無力，懶動怠惰，嗜臥身倦，飢瘦色枯，氣短驚悸，怔忡健忘而少寐。”懷遠於《古今醫徹·卷之二》認為可有脾肺腎肝同時受損：“瘦人多血虛，血虛則有火。苟憂愁太過，猶樹之枝枯而葉萎，則無以滋養矣。治之須培益真陰，佐以開鬱，後補其氣可也。”
悒鬱傷肝脂肉消，木克脾胃肢形凋
胃主受納，脾主肌肉，消瘦食少看似責在脾胃，實有乃因肝鬱克犯中土所致。林佩琴《類證治裁·卷之三肝氣肝火肝風論治》持憂思菀結損動肝脾論：“神傷思慮則肉脫，意傷憂愁則肢廢。”《臨證指南醫案》持肝膽相火犯胃論：“色蒼形瘦，木火體質，身心過動，皆主火化，夫吐痰衝氣，乃肝膽相火犯胃過膈納食自少……”；又云“悒鬱動肝致病，久則延及脾胃，中傷不納……而兼形瘦液枯，若再香燥劫奪，必變格拒中滿。”又云“煩動嗔怒，都令肝氣易逆，乾嘔味酸，木犯胃土，風木動，乃晨洩食少，形瘦脈虛，先議安胃和肝。”《辨證錄》持木克脾胃論：“人有遭遇坎坷，或功名蹭蹬，或柴米憂愁，以致鬱結，胸懷兩脅脹悶，飲食日減，顏色沮喪，漸漸肢瘦形凋，畏寒畏熱，人以為因愁而成瘵也，誰知是肝氣不宣，木克脾胃乎。”
鬱證性消瘦的臨床特點
在可界定的一段時期內體重進行性減輕，或在較短時期內體重明顯減輕，需排除惡性腫瘤、慢性消耗性疾病、內分泌失調等引起的消瘦。
情志致病 具有思慮勞心太過等七情不遂致病因素，其特點為持續性思慮或操勞太過，長期精神壓抑。情志不遂與消瘦開始發生的時間大抵具有同步性。
臨床表現 一是可伴有諸如神情默默、心煩易怒、悲傷欲哭、常喜太息、躁怒不常、懊憹煩擾、沮喪抑鬱、憂思不寧等精神心理類臨床表現；二是可伴有各種軀體症狀，諸如神疲乏力、納呆痞滿、不寐多寐、心悸怔忡、胸悶氣短、健忘眩暈、肢麻疼痛、陽痿經亂等病證。
針對鬱證性消瘦的病因病機，治療應該注意以下幾個方面。
醫養結合調攝情志 七情內傷所致鬱證性消瘦難以完全通過藥物治療，應重視非藥物情志療法，其重要性與有效性不亞於藥物治療。古代醫家的實踐經驗足資參考。
明代江瓘《名醫類案》中載：“王中陽治一婦，因疑其夫有外奸，失心狂惑晝夜，終是意不快，月餘不進飲食，瘦損羸劣閉經。投滾痰丸後雖飲食起坐如常，慮其復作，王陰令一人於其前對傍人曰：可憐某婦人中暑暴死。患者聞聽忻然有喜色，由是遂痊，經水有重通之象，再予服增損四物湯，半月痊安。”
《臨證指南醫案 卷五》指出：“老人舌腐，肉消肌枯，心事繁冗，陽氣過動，致五液皆涸而為燥，冬月無妨，夏月深處林壑，心境凝然，可以延年。”
清代趙宏恩《江南通志》載：“薛東明治王生子，週歲，忽不乳食，肌肉消盡，醫疑為疳。薛曰：此相思症也。眾皆嗤笑之。薛命取平時玩弄之物，悉陳於前，有小木魚兒，一見遂笑，疾遂已。”可見嬰幼兒亦可患鬱證性消瘦，可通過調攝情志治療。
針對鬱證病因 心脾氣血兩虧，宜健脾益氣、養心安神，代表方有歸脾湯、壽脾散、七福飲等；心氣不足、心神不寧，宜養心安神定志，代表方有安神定志丸、酸棗仁湯、補心丸、補心丹、紫石英散（紫石英、桂心、白茯苓、人參、白朮、黃芪、熟乾地黃、甘草、麥門冬）、甘麥大棗湯等；肝氣鬱結化火，宜疏肝解鬱洩火，代表方有逍遙散、柴胡疏肝散、柴胡抑肝湯、龍膽瀉肝湯等，餘可類推。由於痰溼瘀血亦可為鬱證的病因病機，故化痰祛溼方如溫膽湯、越鞠丸、四七湯，活血化瘀方如四物湯、桃紅四物湯、諸逐瘀湯等均可擇因運用。
重視調理脾胃，補益脾腎 鬱證患者消瘦食少，治療可健脾開胃。因脾為氣血生化之源，氣血充足則能濡養四肢百骸。腎為先天之本，主藏精，補腎益精可使元氣充足。形體健康有助於精神恢復。
堅持長期治療 鬱證性消瘦猶如冰凍三尺非一日之寒，故治療非短時間可以取效，宜長期治療以緩圖之。
鬱證性消瘦的現代醫學支持
鬱證性消瘦可見於抑鬱症、神經性厭食症等精神類疾病及精神心理因素相關的功能性胃腸病等。抑鬱症患者下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）功能亢進，促腎上腺皮質激素釋放激素、促腎上腺皮質激素、皮質醇分泌增強，致使食慾減退。HPA軸亢進還可抑制5-羥色胺合成，引起褪黑素分泌下降而致食慾下降，患者更容易出現體重減輕、睡眠紊亂等症狀。瘦素可調控進食及體重，並參與到精神障礙患者異常思維及行為的調節過程中。米氮平、阿米替林、多慮平等抗抑鬱藥的抗α1受體、抗膽鹼受體和抗組胺H1受體效應，可緩解患者食慾下降症狀並增加體重。
神經性厭食症患者因害怕肥胖或有體像障礙而有意地、反覆或長期地節食，導致體重明顯低於正常體重標準的下限。其發病機制可能與認知障礙、人格特質、情緒特點、社會文化、家庭影響、生物學異常等社會心理及生物學因素相關。治療方法主要包括心理治療及抗抑鬱治療。
精神因素對功能性胃腸病的發生發展具有重要影響，通過腦腸軸的雙向調節作用於胃腸道器官，致使患者體重減輕。臨床上應用抗抑鬱藥物治療可使部分患者食慾食量、體重增加。（蔣健 上海中醫藥大學附屬曙光醫院）
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