2018年9月14日16時30分，龍井市文正煤業有限公司文正煤礦（以下簡稱“文正煤礦”）主井絞車道205米處發生一起運輸事故，死亡1人，直接經濟損失90萬元。
事故發生後，吉林煤礦安全監察局延邊監察分局，龍井市總工會、龍井市安全生產監督管理局、龍井市公安局等有關單位接到事故報告先後趕到事故礦井開展事故現場勘查工作。龍井市委、市政府高度重視，要求政府有關部門，做好事故善後處理，做好輿情監控，積極配合事故調查工作。
9月18日，根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《煤礦安全監察條例》等法律法規規定，依法成立了由吉林煤礦安全監察局延邊監察分局副監察專員張喜才任組長，吉林煤礦安全監察局延邊監察分局，龍井市總工會、龍井市安全生產監督管理局、龍井市監察委員會、龍井市公安局為成員單位的文正煤礦“9·14”運輸事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)。
事故調查組經過現場勘查，調查取證和技術分析，查清了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故單位和有關責任者的處理建議及事故防範和整改措施，報告如下：
一、礦井基本情況
（一）礦井概況
文正煤礦位於龍井市老頭溝鎮寶興村境內，私營企業，改擴建礦井，證照齊全均在有效期內。2006年礦井核定生產能力為4萬噸/年。2013年9月礦井進行技術改造，改擴建為9萬噸/年。2013年9月，延邊州安監局對礦井技術改造初步設計進行了批覆，2013年10月，延邊監察分局對礦井技術改造安全專篇進行了批覆。2014年3月29日礦井《安全生產許可證》到期後被註銷，該礦按改擴建礦井管理。2016年3月6日，吉煤集團通化礦業公司松樹鎮煤礦發生瓦斯突出事故，吉林省安委會下發《關於全省煤礦停產排查治理隱患的通知》，要求“全省煤礦立即停產進行隱患排查治理，經驗收合格後方可復產復工”，該礦沒有提交復產復工申請，一直處於停建狀態。2017年被列入化解過剩產能關閉礦井，2018年6月，列為保留礦井。
該礦井為雙斜井開拓，中央並列抽出式通風，主井入風兼提升，副井為專用迴風井。井下沒有采掘作業面，僅維持通風、排水作業。
該礦設有礦長1人,總工程師1人，安全副礦長、機電副礦長、生產副礦長各1人，現有職工15人。
（二）發生事故的地點情況
主井地面標高+359米，井底標高+23米，坡度25°，總長度795米。主井支護形式為砼碹、梯形工字鋼棚、錨網噴漿聯合支護。設計主井斷面上寬2.0米，下寬2.6米，高度2.0米。鋪設30千克/米的鋼軌，軌距600毫米，軌道枕木間距0.7-0.9米。井筒內鋪設3趟低壓電纜，兩趟排水管路和一趟壓風管路。發生事故地點為主井口以下205米處。在197-205米處有8架工字鋼棚高度為1.74-1.87米，均低於2.0米。在8架棚樑上有明顯的刮痕，在205米處事故發生地點左側底板有一根直徑0.18米，長度2.25米的圓木，圓木一端因受撞擊被劈開0.4米長的裂縫。
二、事故經過及搶險、善後和應急處置評估情況
（一）事故簡要經過
2018年9月14日8點班，機電礦長蘇玉民入井排水時，發現14路水倉頂板下沉，距離排水管路50毫米，棚子傾斜，危及礦井排水作業。蘇玉民升井後，向礦長李忠華進行了彙報，李忠華向投資人丁元禕進行了彙報，丁元禕決定進行支護處理，通知生產副礦長袁川忠找人16點班進行加固支護。
9月14日16點班，井下共出勤4人，分別是帶班副礦長袁川忠、班長雷基田、維修工徐慶有和信號把鉤工周喜林。16點左右，袁川忠帶領雷基田、徐慶有和周喜林乘坐安全人車入井，到14路水倉查看情況，查看後，袁川忠安排雷基田、徐慶有和周喜林3人升井運5根圓木加固頂板，袁川忠留在井下排水。雷基田、徐慶有和周喜林升井後，班長雷基田安排徐慶有去取木楔，安排周喜林掛3個礦車，自己往第一臺礦車上裝了5根直徑0.18米長度2.25米的圓木，由於圓木較長，只能斜放在礦車上，裝車高度達到1.85米。裝完車後，雷基田就坐到第二臺礦車裡，徐慶有取來木楔裝在第二臺礦車內，便坐在鉤頭車裡，周喜林蹬在第二臺礦車和鉤頭車的連接處打點放車。16時30分，當礦車下放到197-205米處時，該段有8架工字鋼棚高度為1.74-1.87米，裝在礦車上部的一根圓木頂端與這8架工字鋼棚的棚梁發生刮碰，造成底端翹起頂在棚樑上，導致圓木後移，頂端插進第二臺礦車內，將坐在車內的雷基田撞擊引發事故。把鉤工周喜林見狀馬上打點停車，車停後，周喜林看見圓木頂到雷基田的面部，面部出血，人已死亡。
（二） 事故搶救過程
事故發生後，周喜林和徐慶有把插進第二臺礦車內的圓木推下礦車，發信號向上拉車，將雷基田運送升井。升井後徐慶有向投資人丁元禕報告了事故。丁元禕立即來到井口門看見雷基田坐在第二臺礦車裡，人已死亡，便用礦通勤車把雷基田送到老頭溝鎮醫院，醫院見人已死亡，通知送到殯儀館。
（三）事故的善後情況
事故發生後，文正煤礦與遇難人員家屬進行協商，按規定給予了賠償，9月18日善後處理工作結束。
（四）事故應急處置評估情況
事故發生後龍井市安監局迅速啟動應急預案，同時向相關部門報告了事故情況。龍井市市委，市政府要求政府有關部門，做好事故善後處理，做好輿情監控，積極配合事故調查工作。煤礦企業能夠積極組織進行搶險救援，搶險救援過程中沒有發生次生災害事故。
三、事故類別
運輸事故。
四、事故原因及性質
(一)直接原因
作業人員用礦車向井下運送長度2.25米的圓木，裝車高度1.85米。作業人員乘坐臨近裝載圓木的礦車一同入井，在礦車運行至巷道高度低於2米處時，造成圓木刮碰巷道棚梁，導致圓木一端翹起頂在棚樑上，另一端插入作業人員乘坐的礦車內，將作業人員撞擊致死引發事故。
(二) 間接原因
1.礦井違反運輸安全管理規定作業。斜巷運輸超長物料時，未按規定使用專用料車而採用礦車運輸，裝車高度1.85米，超規定高度0.65米；作業人員乘坐礦車升入井，不執行“行車不行人”、“行人不行車”制度要求。
2.礦井安全管理存在漏洞。安全生產管理機構成員長期放假，有任務才上崗，無法正常履行日常安全管理職責；事故當班帶班負責人沒有對裝車及運輸過程進行安全檢查，未能及時發現料車超高和人員蹬乘礦車的隱患，未對關鍵崗位、重點場所作業人員的不安全行為進行有效監督。
3.礦井安全培訓流於形式。礦井新招入從業人員初次安全培訓時間不足72學時，事故當班有兩名作業人員初次培訓只安排了3天；有部分培訓合格人員不瞭解運輸管理規定及操作規程，不掌握本崗位的安全操作技能，安全意識差，自主保安能力不強。
4.礦井隱患排查治理不到位。發現主井絞車道局部高度不足2米的隱患沒有及時消除；有關人員對作業過程中超高裝載貨物沒有及時檢查，未能及時發現拉車作業發生刮碰棚梁的隱患；對主井絞車道197-205米處連續8架棚高度不足2米的隱患，沒有及時處理仍拉車作業。
(三)事故性質
經調查認定這是一起責任事故。
五、對事故責任的認定以及對有關責任人員的處理建議
1.雷基田，文正煤礦班長，負責當班安全生產工作。違章指揮作業人員用礦車運輸圓木，裝車高度1.85米，且帶頭乘坐礦車入井。在礦車運輸至巷道高度低於2米處時，造成圓木刮碰巷道棚梁，導致圓木一端翹起頂在棚樑上，另一端插入其乘坐的礦車內，將雷基田撞擊致死，導致事故發生，對這起事故的發生負直接責任。鑑於本人在事故中死亡，不再追究其責任。
2.徐慶有，文正煤礦維修工，負責當班水泵房硐室維修作業。事故當班違章蹬乘礦車入井。違反了《煤礦安全規程》第三百八十八條第（七）項的規定。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，處1千元罰款的行政處罰。
3.周喜林，文正煤礦信號把鉤工，負責信號把鉤作業。未履行工作職責，對雷基田違章指揮用礦車運送圓木並帶頭乘坐礦車入井的行為雖然提出了反對意見，但沒有制止。且本人一同蹬乘礦車入井進行信號把鉤作業，對事故發生負有重要責任。違反了《煤礦安全規程》第三百八十八條第（七）項的規定。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，處3千元罰款的行政處罰。
4.龍和平，文正煤礦安全副礦長，負責全礦安全管理工作。工作不到位，對從業人員培訓時間不足，安全教育培訓不到位；發現主井絞車道高度不足2米的隱患沒有及時消除，對該起事故負有重要責任。違反了《安全生產法》第二十二條第（二）、（五）項的規定。依據《安全生產法》第九十三條規定，建議吉林煤礦安全監察局撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
5.袁川忠，文正煤礦生產副礦長，負責全礦生產管理工作，事故當班是入井帶班負責人。沒有對當班裝車及運輸過程中關鍵崗位和重點場所作業人員的不安全行為進行有效監督檢查，未能及時發現料車超高和人員蹬乘礦車入井的隱患，對該起事故負有重要責任。違反了《安全生產法》第二十二條第（五）項的規定。依據《安全生產法》第九十三條規定，建議吉林煤礦安全監察局撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
6.李忠華，中共黨員，文正煤礦礦長，負責全礦安全生產全面工作。管理不到位，礦井安全生產管理機構人員長期放假，有任務才上崗，無法正常履行日常安全管理責任；對從業人員培訓時間不足，安全教育培訓不到位；發現主井巷道不足2米的隱患沒有及時消除，對該起事故負有重要責任。違反了《安全生產法》第十八條第（三）、（四）項的規定。依據《安全生產法》第九十一條第二款和第九十二條第（一）項的規定，建議給予撤職處分，處上一年年收入10500元百分之三十的罰款，即處3150元罰款的行政處罰。
7.丁元禕，中共黨員，文正煤礦投資人，負責礦井全面管理工作。管理不到位，安全生產投入不足，安全生產管理機構成員長期放假，有任務才上崗，無法正常履行日常安全管理職責，對該起事故負有重要責任。違反了《安全生產法》第二十條第一款。依據《安全生產法》第九十條第二款，建議處二萬元罰款的行政處罰。
對以上有關責任人員，建議龍井市相關部門，按幹部、人事管理權限，依據有關規定給予相應的黨紀處分。
六、對文正煤礦行政處罰的建議
經事故調查組調查認定，文正煤礦對事故的發生負有責任，依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項，建議處三十五萬元罰款的行政處罰。
七、事故防範和整改措施
1.強化礦井現場運輸安全管理。礦井安全管理人員要以現場為重點，加強對運輸作業場所和作業過程安全檢查，及時發現並消除未按規定裝載超長物料以及升入井人員蹬乘礦車的隱患。要採取有效措施，確保“行車不行人，行人不行車”制度落到實處，防止再次發生類似事故，確保安全生產。
2.完善礦井制度建立保障機制。建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度，明確各崗位的責任人員、責任範圍和考核標準，建立制度有效落實的保障機制，加強對安全生產責任制落實情況的監督考核，保證安全生產責任制的落實。
3.強化礦井安全教育培訓。新招入從業人員必須進行培訓，初次安全培訓時間不得少於72學時，每年接受再培訓的時間不得少於20學時。使從業人員瞭解礦井安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，杜絕違反安全管理規定的作業行為，未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。
4.嚴格執行礦井隱患排查治理制度。每月礦長必須組織對礦井各系統進行全面的隱患排查，每旬分管負責人對各自的分管領域進行排查，管理人員每天對作業區域進行巡查，作業人員對作業過程每個環節進行排查，排查出的隱患要採取分級治理及時消除，嚴禁存在隱患生產作業。
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