強迫症（Obsessive-compulsive disorder）是一種常見的精神障礙，以反覆出現的強迫思維/強迫行為以及伴隨的反強迫及主觀痛苦感為其主要臨床特徵。患者無法控制和擺脫這種心理體驗，身心受到了極大折磨。據流行病學調查顯示，強迫症在普通人群中的發病率已達約4%，在個體中廣泛存在，其危害性也引起了研究者的廣泛關注。因此，探究強迫症的發病機理，提供有效的治療方法，成為目前強迫症研究的重點，也是減輕患者痛苦，提升強迫症患者幸福感的重要課題之一。
強迫症患者存在認知抑制困難
依據以往研究者對強迫症發病的闡釋，不難分析出闖入性想法或強迫思維是強迫症患者核心特徵之一。個體由於無法抑制闖入性想法而產生強迫思維。強迫症現象學的報告強調，強迫症最大的痛苦是難以主觀控制闖入性想法，表現在無法控制想法的頻率、強度和持續時間上，即強迫症的排除和刪除的功能被弱化。闖入性想法或強迫性思維給強迫症患者帶來的巨大危害促使研究者考慮產生這一問題的機理，以及在此基礎上如何形成有效干預策略的問題。凱孟伯蘭（Chamberlain）等人從認知神經科學的角度指出，強迫症患者可能存在額葉功能障礙，而完整的額葉功能是個體完成抑制過程的“必需品”，抑制對提升個體認知功能的有效性是非常重要的。依據認知資源有限理論，加工無關信息所耗費的努力勢必會降低加工相關信息的資源。因此，有效的認知功能需要抑制無關信息的侵入，即認知抑制。認知抑制也是個體非常重要的社會功能。上述研究，特別是額葉功能障礙的證據提出一個重要的問題：強迫症患者是否存在認知抑制困難或功能缺陷，是不是這些缺陷阻礙了有效的認知功能，這也對強迫症患者發病的機理提出了一個有效的研究視角——認知抑制困難。並且基於臨床與認知神經科學的解釋，研究者開始從行為學和神經學兩個角度研究強迫症患者的認知抑制。
近20年來，在不同的行為學實驗中，不同的研究者使用多種不同類型的研究範式均發現了強迫症患者的認知抑制困難問題。常應用於區分選擇注意的促進/激活和抑制成分研究的負啟動範式在對強迫症患者的認知抑制研究中發揮了重要作用。在使用負啟動範式探討抑制問題時，一些研究者從抑制控制模型出發得到了顯著的結果，支持了經常闖入性想法的入侵可能是造成認知抑制困難的這一觀點；而在使用經典研究範式Stroop任務研究該問題的過程中也出現了同樣的研究結果：研究者在強迫症病人身上發現了顯著的Stroop效應，即強迫症患者在Stroop任務上要付出高的干擾代價，如黃美玲等以Stroop任務測量強迫症患者和正常組個體的認知抑制，結果發現強迫症患者比正常組在Stroop任務上有更多的錯誤率，反應時間延長，出現了顯著的認知抑制困難問題。另外，一些學者使用創新性較強的研究範式亦得出了同樣的結果。如林得恩（van der Linden）等人運用Hayling任務研究了強迫症患者的認知抑制，要求被試完成預期的詞語（比如：美麗）和不相關的詞語（比如：美春），結果發現強迫症患者的亞類型（強迫洗手和強迫檢查）在抑制優勢反應方面具有明顯的缺陷。
在神經學方面，許多研究顯示反應抑制缺陷的神經機制涉及眼眶前額皮層（OFC）、皮層下腦區以及分散地連接這些腦區的神經環路，前皮質和眶額葉皮質等大腦皮層功能障礙與強迫症的抑制缺陷有密切的關係，這也可以解釋強迫症患者闖入性想法的侵入或強迫思維的出現可能存在認知抑制困難。凱孟伯蘭等人的研究也證實強迫症患者的認知抑制缺陷可以激活眶內側額葉皮質和基底節等腦區。這些研究結果進一步佐證了強迫症患者可能存在認知抑制困難問題這一結論。
強迫症患者存在行為抑制困難
強迫性行為是強迫症患者的另一核心特徵。研究者們嘗試從行為抑制的角度對強迫症患者的強迫性行為進行解釋。在使用傳統的研究範式進行研究時，許多學者都得出了強迫症患者具有行為抑制困難這一肯定的結論：派南得（Penades）等人以及黃美玲和蔡厚德在傳統的GO/NOGO 任務上發現強迫症患者比正常個體的行為抑制成績明顯落後，存在顯著的行為抑制困難問題；裡陪司（Lipsgyc）和司克勘（Schachar）在傳統的信號停止任務中也發現強迫症患者存在顯著的行為抑制困難問題。近期又有學者採用創新性較強的反向眼跳的範式測量強迫症患者的行為抑制問題，研究結果顯示，強迫症患者的反向眼跳的錯誤率遠遠高於控制組被試，並且強迫症患者的反向眼跳的潛伏期遠遠長於朝向眼跳，也顯著多於正常組被試。這表明，強迫症患者在反向眼跳任務上存在行為抑制困難或者不可能抑制自己對反向眼跳任務的行為反應。由此可以推斷，強迫症患者的重複性行為或動作可能是行為抑制困難或行為抑制缺陷造成的。在此基礎上，許多學者把視角轉向了強迫症與其他疾病的對比研究，如托馬斯（Thomas）等人比較了強迫症患者、疼痛患者和健康人在執行GO/NOGO任務時的腦電反應，發現強迫症組的反應抑制能力缺陷較疼痛障礙組與健康組相對嚴重得多。
斯滕（Stein）認為，強迫症患者反覆進行某一行為與不能抑制額葉—紋狀體迴路所控制的程序性策略進行意識有關。還有一些研究者提出，額葉—基底神經節網絡是反應抑制機能的重要神經生物學基礎。基於這一證據，可以推斷處於優勢的額葉功能障礙可能會導致強迫症患者抑制過程缺陷。更有研究者從結構和功能神經影像學為我們提供了神經生理上的相關證據，指出強迫症患者的額葉—紋狀體功能異常與其不能自動控制自我的強迫行為有關。
認知抑制困難可引發行為抑制困難
強迫症患者的行為抑制困難與認知抑制困難是單獨起作用還是共同起作用？從強迫症患者的臨床表現來看，主要有兩大症狀：重複的、無法控制的強迫性思想和非理性的、無意義、有可能不受抑制控制的強迫性行為。如果單純從臨床症狀來看，好像這兩個方面的症狀是孤立的或者說可能是單獨發生作用的。其實，從以往的研究以及相關理論分析可以發現，強迫症患者的強迫行為與強迫思維可以是單獨發生的，比如有的患者可能只有強迫行為或只有強迫思維，也可以是共同發生的，即患者既有強迫行為，也有強迫思維。對於這一問題的回答，我們可以藉助神經科學和行為科學的一些原理來進行探析。具體來說，人體內部的信息傳遞是由神經信號和激素承載的，不會出現沒有始發信號就產生行為活動的信號，對強迫症的行為和認知實驗結果證實，其行為和想法反應的源頭屬於相對較高的信息處理中心，而非脊柱等低級中樞神經造成的簡單信號反應（如帕金森綜合徵等），這意味著其抑制功能的缺陷至少受某些大腦中儲存的信息的影響，因此對強迫症的界定不能是簡單的行為抑制困難或認知抑制困難的疾病，而應該綜合看待。
通過以往的研究發現，我們可以進行這樣的推論：認知與行為抑制都是強迫症患者信息處理“流水線”的重要過程，而兩者可能是“流水線”的上下游關係。因此，單純的行為抑制困難無法解釋強迫症患者的認知抑制困難問題，而認知抑制困難（或伴隨認知抑制偏向）可能引發相關的行為抑制困難。人類任何行為的形成一般是對已接收剌激的處理，或者對即將接收刺激的預期。前者比較偏向於較低認知參與度下的反應，比較適用於低意識發射或高熟悉條件或環境的反應，這些可以直接將刺激與海馬區儲存的信息進行比較，得到相應的反應執行計劃，信息流經過前扣帶回等直接到達運動神經而產生行為反應，在這一情況下強迫症患者的行為抑制困難才容易體現出來。而後者則需要相對高的認知參與度，需要涉及信息釆集（包括注意力選擇）與整合。這一過程需要通過vmPFC（腹內側前額葉皮層）—OFC（眼窩前額皮質）—dlPFC（背外側前額葉皮層）通路。因此，在認知參與度高的情況下，大腦處理信息和評估的過程會以想法的形式被個體察覺到，從而體現為強迫思維。總之，強迫症患者發病的行為與想法所表達的形式不同和認知參與度不同，但是歸根結底是同一類問題所致，即內部比較信息（即個人認知框架，主要由記憶或先天內置行為組成）異常，其強度、反應方式和目標種類等信息決定了具體是由行為抑制困難還是由認知抑制困難，或是兩者併發進行表徵體現。
（本文系教育部人文社會科學基金項目“強迫症患者決策功能：來自行為實驗與ERP的證據”（15YJC190006）、國家級大學生創業項目“強迫症患者家庭適應性研究”（201710445187）階段性成果）
（作者單位：山東師範大學心理學院）
來源：中國社會科學網-中國社會科學報
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