改革醫保支付方式
規範和引導醫療服務行為
隨著醫改的不斷深入，醫保支付越來越成為基本醫保管理和深化醫改的重要環節。新醫改以來，各地積極探索醫保支付方式改革，如按人頭付費、按床日付費、單病種付費、DRG付費等等，通過不同的支付方式影響、引導和努力規範著醫療服務行為，從而控制醫保基金的不合理支出，在保證醫療質量的同時實現科學有效的醫保控費。
今天就醫保支付方式改革的相關政策和省直醫保按病種分值付費的相關工作具體彙報如下：
醫保支付方式改革介紹
（一）我國曆史沿革命和政策依據
1、醫改初期
1997年《關於衛生改革與發展的決定》：建立對醫患雙方的制約機制，有效地控制醫藥費用不合理增長。
1998年《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》：制定基本醫療保險服務的範圍、標準和醫療費用結算辦法。
2009年《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》：強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，建立獎勵懲戒並重的有效制約機制。
2、新醫改階段
2009年《關於醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》：鼓勵地方積極探索付費方式改革。
2012年《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》：改革完善醫保支付制度，加大醫保付費方式改革力度。
3、人社部出臺如下文件
《關於進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發2011[63]號）指出：結合基金收支預算管理加強總額控制……結合住院門診大病的保障探索按病種付費……
《關於開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發2012[70]號）要求：在所有的統籌地區範圍內開展總額控制工作，結合醫療保險基金收支預算管理，合理確定統籌地區總額控制目標……
4、國務院辦公廳下發文件
《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發[2017]55號），這是關於支付方式的第一個國辦發文件；提出了這是深化醫藥衛生體制改革重要任務； 醫療保險今後一段時期的重點工作。政策要點：
一是建立完善多元複合式醫保付費方式：住院醫療服務主要按病種或按疾病診斷相關組付費；長期慢性住院服務按床日付費。
二是強化醫療服務行為監管：利用信息化手段全面推進智能監控系統服務。
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（二）醫療保險支付方式介紹
醫療保險支付制度的實質就是保證醫藥服務需方（醫療保險和病人）與醫藥服務供方（醫療機構、醫生、醫藥企業）就買賣醫藥服務（醫療技術勞務服務、醫藥產品）達成公平交易的政策規定和管理辦法。支付制度改革的目的，是發揮其對醫療服務行為的激勵和約束並存的機制性作用，控制費用不合理增長，提高服務績效和質量。
1、概念：醫療保險管理機構與醫療機構根據不同的醫療服務性質和特徵，將醫療服務劃分為不同的服務單元並確定支付標準的措施。
2、分類：按項目付費和按服務單元付費（按次均醫療費用、按床日、按病種、按疾病診斷相關組、按人頭、總額控制等等）
醫保支付方式分類
目前，我國已經全面推行以病種付費為主的多元複合式醫保支付方式，從單一的總額預算髮展到單病種、DRG付費、按人頭付費、按床日付費等多種支付方式並存的局面，根本原因在每一種支付方式都有各自的利與弊，沒有一種支付方式是完美的。
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（三）醫療保險按病種付費的國際實踐
全球概況：最早使用按病種付費制度的國家是美國。美國、澳大利亞、德國、英國、瑞典、瑞士、丹麥、荷蘭、西班牙、葡萄牙、匈牙利、日本、韓國、阿根廷等國均已根據本國實際情況制定和實施了DRGs付費；捷克、愛爾蘭、新西蘭、羅馬尼亞、新加坡、沙特阿拉伯等國家購買澳大利亞版本DRGs系統進行按病種付費；墨西哥、巴西、南非等也在嘗試引進疾病診斷分組理念。
這裡要強調一下，對醫生服務行為產生機制性作用的不僅僅是支付制度，還包括醫療服務管理的其他制度。支付方式改革的目的不是為了單純的控費，而是引導醫院和醫生合理醫療，保障患者的經濟和健康權益。
二、省直病種分值付費介紹
“病種分值付費（點數法）”是指醫療保險經辦機構在基本醫療保險基金總額預算控制的前提下，對結算期內定點醫療機構收治住院病例進行分值量化（點數），確定定點醫療機構參與結算的分值和分值單價，在此基礎上對基本醫療保險基金在各定點醫療機構之間進行的結算和分配。
各地在醫保支付方式改革的實際探索中找到的一條比較客觀、便捷而相對科學、精細的醫保支付方式新道路，就是點數法（按病種分值付費），它是在總額預算的基礎上，賦予每個病種相應的分值，年底再通過醫院獲得的總分值和醫保總預算資金量來計算醫保的費用。就我省而言它是較為貼近省情、具備可操作性又利於提高醫療保險基金使用效率的一種支付方式。
它有效推動醫保支付方式改革，激發醫療機構規範行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫。使用統籌區域醫保基金總額控制代替單個醫療機構總額控制。能夠大力推進分級診療，大病重病的“分值”高，小病輕病的“分值”低，大型醫療機構為了年終得到較高的總分值，會將分值低的小病輕病引導到低級別醫療機構，達到分級診療的目的。
省直按照由人社、財政、衛健三部門聯合下發《黑龍江省省直基本醫療保險按病種分值（點數發）結算實施暫行辦法》（黑人社發[2018]9號）文件，於2018年4月1日正式啟動住院費用按病種分值付費工作。
文件遵循原則為總額預算，月初預撥，年終清算”；實施範圍確定為省直參保人員就醫的所有（指設置住院管理）定點醫療機構（按床日付費的醫療機構除外，省外定點醫療機構按原付費方式）；病種確定採用疾病診斷分類ICD-10（國家臨床版）和手術/操作分類編碼ICD-9-CM-3，依據病歷的主要診斷、第一其他診斷、主要手術操作、第一其他手術操作四項編碼確定每一個病種類別。在原有醫療機構協議管理和考核標準的基礎，年度重點考核指標項目為重複住院次數、均次住院費用增長率、實際報銷比例等指標。
三、病案首頁填寫
病案書寫質量和病案首頁的填寫不僅僅是醫療衛生管理水平的體現，也是醫療質量管理的一個重要組成部分，更是各種支付方式的基礎，沒有精準、科學的病案首頁的填寫，談不上病種付費，更何況未來的DRG-s付費。 按照2016年5月31日國家衛生計生委下發的《住院病案首頁數據填寫質量規範（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》要求，做好病案質量管理尤其是病案首頁的填寫無論在醫療質量管理方面還是對醫療保險基金安全高效運行都有著十分重要意義。
住院病案首頁是醫務人員使用文字、符號、代碼、數字等方式，將患者住院期間相關信息精煉彙總在特定的表格中，形成的病例數據摘要。住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。住院病案首頁填寫應當客觀、真實、及時、規範，項目填寫完整，準確反映住院期間診療信息。
對於醫療保險的病案首頁和病案質量管理需要醫院的多部門通力合作，它需要臨床醫生對病案書寫和管理的重視及對其的規範培訓、監督檢查，還需要病案編碼人員的科學、精準的編碼，同時還要計算機信息工作人員準確無誤及時的上傳到醫保系統中，在此提到病案質量管理有班門弄斧之嫌，只是希望引起各位院長對這方面工作的高度重視。
總之，醫保支付方式改革不可能單靠醫保方面自身的努力就能夠實現，需要醫院、醫藥、醫保三方聯動、共同努力，才能真正實現醫、保、患三方共贏。
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