說明：這是我為科室制定的各類疾病住院操作細則之一。目的是為了青年醫生快速成長，為了使相關指南有可操作性、病歷與病程記錄書寫、管理的同質化，以及出院後病人的管理，特制定了一系列細則。分享給同仁們，希望提出寶貴意見，共同改進。

第一部分

成人社區獲得性肺炎必須知道的概念與定義

1.定義：社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁、即廣義上的肺間質)炎症，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院後於潛伏期內發病的肺炎。

2.年齡與疾病的嚴重程度和死亡率正相關！

3.病原學：病毒、非典型微生物、細菌，三分天下！要徹底改變肺炎=細菌感染的固有思維！

⑴ 青壯年常見致病原是：肺炎支原體和肺炎鏈球菌，以及肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。

⑵ 無基礎病的老年會診常見致病原是：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。

⑶ 高齡或存在基礎疾病患者致病原主要是革蘭氏陰性菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌)。

⑷ 流感病毒是病毒性肺炎的主要貢獻者：流感病毒佔首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。

⑸ 病毒與細菌的關係：在病毒檢測陽性的患者中5.8%～65.7%可合併細菌或非典型病原體感染。

4.中國細菌及非典型微生物耐藥嚴重，大環內酯類藥物已經不能作為CAP的首選藥物。

5.CAP的常見症狀：發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難，偶胸痛、咯血。

6.CAP體徵：

7.CAP的臨床診斷標準：

A．社區發病。

B．肺炎相關臨床表現：（1）新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血；（2）發熱；（3）肺實變體徵和（或）聞及溼囉音；（4）外周血白細胞>10×10^9/L或小於4×10^9/L，伴或不伴細胞核左移。

C．胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。

符合A、C及B中的任何一項，併除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性非間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤症及肺血管炎等後，可建立臨床診斷。

8．CAP病情評價工具：

⑴CRB和CURB-65評分：（CURB-65評分包括意識改變(Confusion，C)，血尿素氮>7 mmol/L(Urea，U)，呼吸頻率>30 次/分(Respiratory rate，R)，血壓(Blood pressure，B)收縮壓<90mmHg或舒張壓<60 mmHg，年齡>65歲。每符合一項為1分，總分從0分到5分），作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標準。

⑵PSI評分：年齡(女性一10分)加所有危險因素得分總和：(1)居住在養老院(+10分)；(2)基礎疾病：腫瘤(+30分)；肝病(+20分)；充血性心力衰竭(+10分)；腦血管疾病(+10分)；腎病(+10分)；(3)體徵：意識狀態改變(+20分)；呼吸頻率≥30 次/min(+20分)；收縮壓<90 mmHg(+20分)；體溫<35℃或/>40℃(+15分)；脈搏≥125次/min(+10分)；(4)實驗室檢查：動脈血pH值<7．35(+30分)；血尿素氮≥11 mmol/L(+20分)；血鈉<130 mmol/L(+20分)；血糖≥14 mmol/L，(+10分)；紅細胞壓積(Hct)(30％(+10分)；PaO<60 mmHg(或指氧飽和度<90％)(+10分)；(5)胸部影像：胸腔積液(+10分)

⑶其他評分工具僅僅在做科研時使用。

9. 重症CAP診斷標準

（1）主要標準：① 需要氣管插管性機械通氣治療；② 膿毒症休克經積極液體復甦後仍需要血管活性藥物治療。

（2）① 呼吸頻率≥30 次/min；② 氧合指數≤250 mmHg；③ 多肺葉浸潤；④ 意識障礙和（或）定向障礙；⑤ 血尿素氮 ；⑥ 收縮壓<90 mmHg需要積極的液體復甦。

符合以上1項主要標誌或≥3項次要標準可診斷重症CAP。

⑴判斷CAP診斷是否成立。

⑵評估CAP病情嚴重程度。

⑶推測CAP可能的致病原與耐藥風險。

⑷選擇合理的病原學檢查方法，及時啟動經驗性抗感染治療。

⑸動態評估CAP經驗性治療的效果，尋找失敗原因，及時調整方案。

⑹出院後隨訪，進行健康教育。

第二部分：CAP入院流程

一、病史採集

1． 現病史採集重點：⑴誘因。⑵發熱等症狀出現的時間，體溫具體度數，持續或者間斷，對退熱藥物的反應。⑶咳嗽程度、咳痰性質、顏色、量，有無咯血，咯血量。⑷有無氣喘、呼吸困難，加以描述。⑸有無胸痛，部位、性質及程度。⑹飲食、精神、自我感覺，大小便情況。⑺使用藥物情況，或者當地醫院治療情況。

2． 既往史採集重點：必須採集有無呼吸系統疾病史。然後心血管、腦血管、糖尿病等疾病史。並記錄治療情況，具體使用藥物等。

3． 無法納入現病史的CAP危險因素採集：

4. 體徵採集重點：⑴生命體徵T、P、R、BP。⑵精神狀態與反應能力。⑶有無紫紺。⑷有無皮疹。⑸輔助呼吸肌狀態。⑹胸腹有無矛盾運動。⑺肺部體徵：①有無患側胸部呼吸動度減弱。②語顫的改變。③有無語音共振增強。④叩診是濁音還是清音。⑤有無支氣管呼吸音。⑥有無溼羅音，及其性質、時相；⑦有無痰鳴音；⑧有無哮鳴音及其性質、時相。⑻記錄心臟體徵。⑼有無雙下肢水腫。⑽有無單側肢體水腫。⑾有無（藥源性）柯興氏綜合徵。⑿有無皮膚真菌、口腔念珠菌感染表現。

二、輔助檢查（納入臨床路徑）

1. 床邊快速檢查：(1)動脈血氣分析；(2)心電圖；(3)床邊胸片（必要時）；(4)血糖（必要時）。

2. 常規檢查：(1)三大常規（血、尿、糞）；(2)血液生化檢查；(3)血、痰培養+藥敏，痰、咽拭子塗片（細菌真菌）檢查；(4)胸部影像學檢查，首先CT，至少胸片；(5)PCT、CRP、IL-6；(6)上呼吸道病原體普（病毒、非典型微生物）；(7)D-Dimer+凝血功能；(8)傳染病常規篩查。

3. 根據病史體檢決定是否添加的其他檢查：⑴G試驗、GM試驗；⑵抗核抗體譜；⑶抗中性粒細胞抗體；⑷下呼吸道病原譜（細菌）；⑸超聲心動圖、胸部超聲；⑹腫瘤標誌物等。(7)電子支氣管鏡檢查；(8)肺穿刺檢查。⑼IgE等。

三、診斷與評估

1. 判斷CAP診斷是否成立。依據相關指南。首先排除非感染因素，再排除其他非CAP的肺部感染因素。

2.推測CAP可能的致病原與耐藥風險。

⑴首先判斷病毒、非典型微生物、細菌到底是哪一類致病原感染。

不同類型病原體肺炎的臨床表現與鑑別要點

可能病原體：細菌

臨床特徵 ：急性起病，高熱，可伴有寒戰，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白細胞明顯升高，CRP升高，肺部實變體徵或溼性囉音，影像學可表現為肺泡浸潤或實變呈葉段分佈

可能病原體：支原體、衣原體

臨床特徵 ：年齡<60 歲，基礎疾病少，持續咳嗽，無痰或痰塗片檢查未發現細菌，肺部體徵少，外周血白細胞<10×10^9/L,影像學可表現為上肺野和雙肺病灶、小葉中心性結節、樹芽徵、磨玻璃影及支氣管壁增厚，病情進展可呈實變；

可能病原體：病毒

臨床特徵 ：多數具有季節性，可有流行病學接觸史或群聚性發病，急性上呼吸道症狀，肌痛，外周血白細胞正常或減低，PCT<0.1 µɡ/L, 抗菌藥物治療無效，影像學表現為雙側、多葉間質性滲出，磨玻璃影，可伴有肺實變

⑵在確定是細菌性肺炎後再推測可能的細菌種類。

①青壯年、無基礎疾病患者常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。

②老年人或有基礎疾病患者常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。

③重症患者常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、複合菌（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。

3. 評估CAP病情嚴重程度。

⑴CURB或者CRB評分：①0-1分低危，原則上門診治療；② 2分中危，建議住院或嚴格隨訪下院外治療；③ 3-5 分高危，絕對應住院治療。

⑵PSI評分分5級：①I級≤50 分，②II級≤70 分。③III級≤71-90 分。④IV級91-130 分。⑤V級>130 分。其中I、II、III級為低危組。IV級為中危組。V級為高危組。根據危險分層，分別入住普通病房、普通監護室和RICU。

⑶特別提醒：

①CURB、PSI評分低估流感病毒肺炎的死亡風險和嚴重程度。

②淋巴細胞耗竭聯合氧合指數是評估流感病毒性肺炎的敏感指標。

⑷重症CAP診斷標準：見前述。

4.一定要有基礎病、併發症的評估及病情記錄：

呼吸系統疾病（COPD、支氣管哮喘等）、心血管疾病（心衰分級）、腦血管疾病、糖尿病、尿毒症、惡性腫瘤等等。

5.診斷書寫格式

第一檔：社區獲得性肺炎[⑴危險分層：低危、中危、高危、重症。必須標註CURB+PSI雙重計分的具體得數。⑵病原學：①明確病原學的必須記錄，②不明確的，在病程記錄在要有傾向性描述。]

第二檔：併發症的診斷。[例如⑴呼吸衰竭（Ⅰ、Ⅱ型）、⑵ARDS、⑶水電解質代謝紊亂、⑷……]。

第三檔：合併症標準化診斷：⑴呼吸系統疾病：如慢阻肺（描述GOLD分級或者病情ABCD分級）、⑵心血管疾病（描述心衰紐約分級）、⑶糖尿病（控制情況描述）、⑷腦梗塞後遺症（描述吞嚥功能障礙評定級別）……

四、分級診療

1. 低危、中危入住普通病房；

2. 高危和重症但無生命危險的入住普通監護室；

3. 高危和重症有生命危險的入住RICU；

4. 需要有創機械通氣的入住RICU。

5. 基礎病需要，也是入住普通監護室和RICU的標準

（1）臥床休息，保證熱量、營養供應及水電解質平衡等（保持尿比重在1.020以下，血清鈉保持在145 mmol/L以下）。

（2）吸氧 中危以上病例一律吸氧。SaO₂維持在≥90%或者PaO₂≥60 mmHg.

（3）急性呼吸衰竭，尤其合併COPD者，建議採用無創通氣（NIV）。

（4）ARDS患者建議氣管插管後採取小潮氣量機械通氣。

⑸基礎病需要，也是機械通氣的指徵

2. 關於液體復甦：若無禁忌證，保證液體供應，實施液體復甦，提高重症CAP救治成功率。

3. 促進排痰方法：⑴靜脈滴注氨溴索首選。⑵其他促進痰液稀釋靜脈、口服藥物。⑶霧化高滲氧化鈉等等。⑷非特殊情況，不推薦使用止咳藥物。⑸乙酰半胱氨酸需要通過肝臟轉化，才能發揮最大藥理作用，建議口服，不推薦霧化吸入。⑹拒絕中藥霧化吸入。

4. 抗病毒治療——僅僅使用神經氨酸酶抑制劑。

⑴確診、或者疑似流感病毒型肺炎的一律抗病毒治療。

⑵流感流行季節≥65歲、有基礎病的患者允許使用。

⑶流感流行季節高危、重症患者允許使用。

5. 抗菌藥物經驗性用藥

⑴低危、中危無基礎病青壯年CAP患者推薦青黴素G、青黴素類/酶抑制劑複合物、Ⅰ、Ⅱ代頭孢菌素類。也可以聯合喹諾酮類（如左氧氟沙星）。

⑵低危、中危≥65歲、無基礎病，推薦Ⅲ代頭孢菌素類聯合呼吸喹諾酮類。有呼吸系統基礎病的推薦Ⅲ代含酶抑制劑頭孢菌素類。

⑶高危、重症或者入住ICU的青壯年重症CAP患者，推薦青黴素類/酶抑制劑複合物、三代頭孢菌素、厄他培南或者亞胺培南單用，或者聯合呼吸喹諾酮類靜脈治療。

⑷高危、重症或者入住ICU的≥65歲不管有無基礎病，推薦Ⅲ代含酶抑制劑頭孢菌素類、亞胺培南聯合呼吸喹諾酮類。注意：避免使用厄他培南。

⑸腦血管疾病後遺症等有誤吸風險的CAP患者優先選擇阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、碳青黴烯類有抗厭氧菌活性的藥物，或聯合甲硝唑、克林黴素等。

⑹氨苄西林、苯唑西林、氨苄西林/舒巴坦、頭孢曲松、大環內酯類在中國及我們這個地區屬於細菌高耐藥類，不推薦使用普通CAP。

⑺疑似或者確診軍團菌肺炎，立克次氏體感染，大環內脂類依然首選。

⑻給藥方法：①按照不同藥物的PK/PD,選擇不同的劑量與頻次。②左氧氟沙星劑量必須≥0.6，qd；僅僅體重≤50 Kg的(尤其是女性)，按照中國指南予以0.5，qd。

⑴一旦獲取病原學結果，參考藥敏試驗結果，進行目標治療，選擇針對性抗菌藥物。

⑵阿米卡星呼吸系統分佈低，支氣管粘膜的酶類可以降解阿米卡星，臨床療效與體外藥敏試驗差異大，所以不推薦使用。尤其是≥65歲的老年患者。

7.抗菌藥物療程

⑴通用標準：一般熱退2~3 天后，且呼吸道症狀明顯改善，可以停藥。

⑵不必以肺部陰影吸收程度作為停用藥物的指徵。

⑶低危、中危<65 歲的CAP總療程5~7 天。

⑷低危、中危無基礎病，≥65 歲,與高危的青壯年患者的CAP總療程7~10 天。

⑸金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌或厭氧菌等容易導致肺組織壞死，療程可延長至14~21 天。一般情況許可，熱退3~5 天后可以出院，續貫為口服莫西沙星、左氧氟沙星等，門診隨訪。

⑹支原體、軍團菌非典型病原體療程延長至10~14 天；也可以退熱3 天后出院，續貫為口服莫西沙星、左氧氟沙星等，門診隨訪。

⑺合併支氣管擴張症的，療程可以達到14~21 天。

⑻有創機械通氣的，使用到機械通氣結束後，必須炎症指標評價指標完全正常3~5天才能停藥。

A. 評價指標：

⑴臨床表現：①症狀（發熱、咳、痰、喘、咯血、胸痛）+自我感覺。②體徵（溼羅音、哮鳴音、水腫、紫紺）。③有無併發症出現。

⑵一般情況+生命體徵。

⑶實驗室指標：①血氣分析或者經皮SaO₂。②炎症指標（PCT、CRP、IL-6、WBC+NEUT%。特殊病人還要評價嗜酸性粒細胞(EO)絕對值及百分比、IgE等）。③血生化指標。

⑷致病原指標：①細菌培養、②病毒、非典型微生物抗體複查、③G試驗、GM試驗等。

⑸胸部影像學：觀察影像學是好轉、不變、進展。

B. 療效評價分類：①有效。②無效（包括初始治療後患者症狀無改善，或初始治療後一度改善又惡化）。③病情進展。

（1）體溫≤ 37.8℃；

（2）心率≤100 次/分

（3）呼吸頻率≤ 24 次/分；

（4）收縮壓≥ 90 mmHg；

（5）呼吸空氣下，SaO₂≥ 90%（或PaO₂≥60 mmHg）

（6）能口服進食；精神狀態正常。

D. 初評有效病例的處理：一般繼續鞏固治療，或者根據已經檢查明確的病原體及其藥敏試驗結果，調整治療方案，直至體溫完全正常3天。然後，可以直接停抗菌藥物。也可以視情況採用序貫治療改為口服。

E. 初始治療失敗的常見原因：⑴診斷是否正確；⑵致病原評估是否正確；⑶初始抗菌藥物未覆蓋致病原；⑷致病原耐藥；⑸出現局部或全身併發症，如：肺炎旁積液、膿胸、肺膿腫、ARDS、靜脈炎、敗血症及轉移性膿腫； ⑹合併症處理不當。

F. 無效或者進展病例的處理：

七、出院標準

1.症狀好轉，體溫正常超過72小時；

2.生命徵平穩，可以接受口服藥物治療；

3.炎症指標，恢復正常

4.影像學肺部病灶好轉或者基本吸收。

八、出院醫囑

⑴根據不同人群制定不同隨訪計劃，並告知病人。⑵告知需要定期檢查的項目。⑶科室隨訪電話號碼。⑷出院帶藥：重點是對基礎病的藥物。

第三部分：出院隨訪

⑴一般病人出院後隨訪2~6周。⑵有基礎病的納入到相應疾病的隨訪規範。⑶需要血清學抗體複查的，根據不同病原體確定相應的隨訪時間。⑷影像學一般安排在4周內複查。

第四部分：健康教育

針對有基礎病、高齡等高危人群重點宣教；條款視具體情況進行增減。

⑴戒菸、避免醉酒。⑵保證營養。⑶保持口腔衛生，睡前最好刷牙。⑷有慢性疾病的，≥65歲的，建議接種肺炎疫苗和流感疫苗。⑸咳嗽要有禮儀。不能隨地吐痰。⑹室內經常通風換氣。⑺不要養寵物，室內不養花，不種草。⑻加強鍛鍊，增強體質。⑼吃好、穿暖、別凍著，避免淋雨、受涼等。⑽合理作息，不要熬夜。

主要參考文獻

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