第一部分支氣管哮喘急性發作概念
一定義
哮喘急性發作：是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等症狀突然發生，或原有症狀急劇加重，伴有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特徵，通常需要改變治療藥物。
*哮喘發作多數發生在既往已確診的患者，也可為首發表現。
二危險因素及誘發因素
（一）危險因素
具有下述危險因素的患者急性發作風險較高，包括（1）未控制的哮喘症狀；（2）過量使用短效β2受體激動劑（SABA）；（3）吸入糖皮質激素（ICS）用量不足，包括未應用ICS、用藥依從性差及吸入技術錯誤；（4）第1秒用力呼氣容積（FEV1）低，特別是FEV1佔預計值百分比低於60%；（5）有未控制的精神心理問題；（6）貧困、低收入人群；（7）吸菸；（8）合併症：肥胖，過敏性鼻炎，食物過敏；（9）痰及血中嗜酸性粒細胞高，呼出氣一氧化氮升高；（10）妊娠。
（二）誘發因素
誘發因素是指能誘發哮喘患者的急性發作、加重哮喘症狀的因素：1.呼吸道感染（主要是上呼吸道病毒感染）。2.過敏原吸入（可分為室內過敏原及室外過敏原）。3.吸菸。4.空氣汙染。5.天氣變化。6.職業性因素。7.運動。8.藥物。9.食物及食物添加劑。10.精神心理因素。11.內分泌因素。
其中：呼吸道感染、過敏原吸入及天氣變化等因素最常見。
三發病機制與病理生理
（一）發病核心機制——氣道高反應性
供科普宣教使用的技巧小知識：氣道高反應性的通俗解釋——“傷口撒鹽”
如果你身體被刀劃傷，你會感覺很痛，我們很明白，致病因素是“刀”。過後，你用棉絮輕輕一碰，同樣也是很痛；如果在傷口上撒鹽，疼痛可能比原來刀劃時還厲害！這時的疼痛，其實就是你的身體對“鹽”、“棉絮”的“高反應性”。哮喘病人的氣道就是存在這樣的“傷口”——由免疫機能紊亂等等多種複雜因素導致的呼吸道慢性炎症!！由於這種慢性炎症的存在，哮喘患者遇到任何可以吸入氣管的物質都可以誘發哮喘發作——如花香味、汽油味、煤氣味、汙染空氣味等等，這種現象就叫做氣道高反應性。
所以當病人接觸某種物資誘發哮喘的時候，不要匆忙下結論：對某某過敏。其實，可能僅僅是氣道高反應而已。
哮喘急性發作就是下呼吸道對環境暴露的這種過度反應，慢性氣道炎症基礎上的氣道炎症急性加重是急性發作的核心，同時氣流阻塞和氣道反應性加重。
（二）病理和病理生理
哮喘急性發作病理改變主要表現為氣道炎症的急性加重（包括氣道上皮細胞受損、支氣管黏膜充血水腫、氣道分泌增多、支氣管平滑肌收縮等）。
四哮喘急性發作的評估
根據下表，哮喘急性發作病情嚴重程度分為：輕、中、重、危重4級
圖1：哮喘急性發作嚴重程度分級
需要與下述疾病引發的喘息及呼吸困難相鑑別：急性左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性肺栓塞、上氣道阻塞、原發性支氣管肺癌及支氣管良性腫瘤、變應性支氣管肺麴黴病、外源性過敏性肺泡炎、嗜酸細胞性肉芽腫性血管炎、高通氣綜合徵及自發性氣胸等。
1. 治療目標：①儘快緩期症狀、解除支氣管痙攣和改善缺氧，恢復肺功能，②預防進一步惡化或再次發作，③防治併發症。
2. 分級處理原則： ①輕度和部分中度急性發作患者可遵循GINA或者我國指南實施自我處理，初始治療2 d後如效果不佳或持續惡化者應到醫院就診，即便獲得緩解也建議到醫院評估控制水平，查找發作誘因，調整治療方案；②中重度發作和危及生命的危重度發作患者應儘快到醫院治療，在等待或轉送過程中應吸入沙丁胺醇（或聯合異丙託溴銨）、2～4倍常量ICS或系統性激素治療。
第二部分哮喘急性發作住院操作流程
一病史採集
1.現病史採集重點：（1）誘因，（2）症狀加重/新症狀出現的時間，（3）呼吸困難氣喘的描述（什麼運動狀態下氣喘、什麼體位下氣喘、說話是否順暢或者困難程度、有無出汗等等），（4）咳嗽程度、咳痰性質、顏色、量，（5）有無發熱及程度，（6）有無胸痛、水腫，（7）使用藥物情況，（8）當地醫院治療情況，（9）飲食、精神、自我感覺，（10）大小便情況。
2.既往史採集重點：（1）既往加重次數與住院次數，（2）有無機械通氣史。（3）穩定期常用藥物：①種類、②給藥方式、③常用劑量、④有無民間秘方。（4）合併症，（5）併發症記錄。
3 支氣管哮喘危險因素採集：（1）家居環境與室內裝修。（2）工作環境。（3）寵物飼養。（4）花草種植。（5）吸菸史
4.體徵採集重點：（1）生命體徵T、P、R、BP；（2）精神狀態與反應能力+出汗情況；（3）紫紺，（4）外周水腫，（5）輔助呼吸肌狀態（6）胸腹有無矛盾運動；（7）肺部體徵：①溼羅音、②痰鳴音、③哮鳴音狀況、④桶狀胸；（8）記錄心臟體徵；（9）有無右心衰竭體徵：①肝大、②頸靜脈充盈、③雙下肢水腫；（10）有無單側肢體水腫；（11）有無（藥源性）柯興氏綜合徵；（12）有無皮膚真菌、口腔念珠菌感染表現。
二輔助檢查（納入臨床路徑）
1.床邊快速檢查：（1）動脈血氣分析；（2）心電圖；（3）床邊胸片（必要時）；（4）血糖（必要時）；（5）情況許可，進行肺功能檢查。
2.常規檢查：（1）三大常規（血、尿、糞），關注嗜酸性粒細胞(EO)絕對值及百分比；（2）血液生化檢查；（3）細菌培養；（4）胸部影像學檢查，至少胸片；（5）PCT、CRP、IL-6；（6）上呼吸道病原體普（病毒、非典型微生物）；（7）過敏原篩查；（8）傳染病常規篩查；（9）根據具體選擇1-3種肺功能檢查：標準肺功能檢查、脈衝震盪肺功能、FeNo、支氣管舒張試驗、支氣管激發試驗等等。
3.根據病史體檢決定是否添加的其他檢查：（1）G試驗、GM試驗；（2）抗核抗體譜；（3）抗中性粒細胞抗體；（4）呼吸道病原譜（細菌）；（5）超聲心動圖、胸部超聲；（6） D-Dimer+凝血功能；（7）IgE檢測。
三診斷與評估
1.判斷哮喘診斷是否成立
圖2：哮喘急性發作鑑別診斷圖
2.通過病史瞭解誘發因素，積極尋找過敏原。
3.病情評估：判斷屬於輕、中、重、危重的哪一級，決定入住ICU與否。
4.診斷書寫格式
第一檔：支氣管哮喘急性發作（危險分層：輕、中、重、危重）
第二檔：併發症的診斷。例如⑴呼吸衰竭（Ⅰ、Ⅱ型）、⑵水電解質代謝紊亂、……）
第三檔：合併症標準化診斷：支氣管肺癌、冠心病、高血壓、糖尿病等等。
哮喘急性發作後，首要處置應為脫離過敏原、避免誘發及危險因素的接觸和暴露、呼吸困難的患者給予氧療。氧流量視病情輕重進行調節。
2. 支氣管舒張劑：
（1）首選吸入性β2受體激動劑
首先選用能在數分鐘內起效SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量氣霧劑或溶液。①SABA的初始劑量為2～4噴，每20分鐘吸入1次，1h後觀察治療反應。②輕度急性發作可調整每 3～4小時 2～4噴，中度急性發作每1～2小時6～10噴。③不會使用MDI的，可以經儲霧罐吸入。④仍然不會使用的，使用霧化溶液劑。⑤聯合短效抗膽鹼能藥物(異丙託溴銨) 作用更佳。⑥也可以聯合用ICS，至少為基礎量的2倍，⑦最高劑量可達布地奈德1 600μg/d或等效的其他ICS。
（2）重症與危重症患者使用霧化溶液劑：
①經噴射霧化器（SVN），吸入用硫酸沙丁胺醇溶液，或者硫酸特布他林霧化液。可以聯合異丙託溴銨霧化吸入溶液、布地奈德混懸液。②方法：6~8L/min的氧流量驅動，最低流量不少於5L/min。頻次q8h，或者q6h。③間隔期輔以沙丁胺醇氣霧劑（MDI），不會使用MDI的，可以經儲霧罐、文丘裡面罩吸入，也可以經過呼吸機管路吸入。④單次劑量：沙丁胺醇溶液3~5mg，硫酸特布他林霧化液2.5~5mg，異丙託溴銨霧化溶液0.5mg，布地奈德混懸液2~4mg。
（3）靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物(茶鹼或氨茶鹼)
①首先通過病史，瞭解該類藥物的使用史。②排除茶鹼過量的情況下，靜脈滴注。③絕對禁止靜脈推注！ ④方法：5%GS100ml~250ml+氨茶鹼0.25g，qd（每天一次）。⑤有心腦血管疾病及其風險的，使用多索茶鹼，替代氨茶鹼。
3.糖皮質激素的使用
（1）首先5%GS100ml+甲強龍40mg~80mg，qd。或琥珀酰氫化可的松400～1 000mg/d 分次給藥。（2）療程3天左右。（3）重症及有糖皮質激素依賴患者可以增加劑量和用藥頻次。（4）重疊或者續貫布地奈德混懸液霧化吸入。（5）然後重疊+續貫到完全使用乾粉吸入劑（信必可、舒利迭等等）。（6）有糖皮質激素依賴患者，制定強的松逐步誘導，直至停藥的長期治療方案。（7）注意：①布地奈德混懸液霧化不要單獨吸入，聯合特布他林或者沙丁胺醇。②提倡大劑量8mg~12mg/日，或者單次劑量4 mg。（8）避免使用地塞米松，除非無替代藥物存在，或者危重症常規治療無效時，才能使用。
經過上述積極的常規治療仍無法控制的急性哮喘發作，可在與患者和家屬溝通和嚴密監測病情和患者生命體徵的情況下，權衡利弊，酌情試用下列藥物：
（1）硫酸鎂： 用法：25%MgSO4 10 ml 加入葡萄糖液250～500 ml內，靜脈滴注，滴速為30～40滴/min。可使部分嚴重哮喘發作患者的呼吸困難、肺功能和動脈血氣分析結果獲得改善。
（2）腎上腺素： 伴有過敏性休克和血管性水腫的哮喘，可皮下注射腎上腺素0.5～1 mg。部分應用足量β2受體激動劑治療無效的重度哮喘發作者靜脈滴注腎上腺素獲效。用法：鹽酸腎上腺素1 mg 加入500～1000 ml葡萄糖液內靜脈滴注，滴速15～30滴/min，每日1～2次。腎上腺素忌與鹼性藥物配伍，嚴重缺氧、心律失常、器質性心臟病和甲狀腺功能亢進症患者忌用。
（3）抗菌藥物： 大多數輕中度哮喘發作不必常規應用抗菌藥物。對經過影像學、炎症指標（WBC、PCT、CRP、IL-6）評價，確實需要應用抗菌藥物的哮喘發作者，遵循：①靜脈給藥為主；②採取痰液等標本做細菌培養和藥敏後，先經驗性應用抗菌藥物，後根據藥效和藥敏結果調整抗菌藥物；③注意藥物對肝腎功能的影響及可能發生的變態反應。④重度或危重哮喘急性發作可給予抗菌藥物。
重度急性發作患者經上述藥物治療仍未改善或繼續惡化，應及時給予機械通氣呼吸支持治療。指徵為重度低氧血癥和/或CO2瀦留，呼吸性酸中毒時pH<7.20～7.25或伴發嚴重代謝性酸中毒，意識障礙，呼吸肌疲勞，自主呼吸微弱甚至停止等。
6. 糾正水電解質和酸鹼失衡
（1）糾正脫水、溼化氣道、防止黏液痰栓形成（需要時可採用支氣管肺泡灌洗方法處理氣道黏液栓）。（2）每日輸液量2 500～4 000ml，每日尿量達1000ml以上。及時發現和糾正酸鹼失衡及電解質紊亂。（3）僅有呼吸性酸中毒時，當pH<7.20時可補鹼（5％碳酸氫鈉），達到 pH>7.20即可；（4）若有混合性酸中毒存在時，即便pH>7.20也可補鹼，達到pH>7.30即可。
7.併發症及處理
（1）呼吸衰竭：①應儘早行動脈血氣分析。②血氣分析為Ⅰ型呼吸衰竭，儘早全身應用激素及霧化吸入SABA，同時注意觀察患者治療後的反應及監測動脈血氣分析的變化。③血氣分析為Ⅱ型呼吸衰竭，則反映患者病情危重，如症狀持續不緩解，血氣分析提示動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）進行性升高，應考慮採用機械通氣治療。
（2）黏液栓阻塞和肺不張：①增加補液量，②霧化吸人高滲鹽水療法，③祛痰藥物，④支氣管鏡取栓。
（3）氣胸和縱隔氣腫：①加大吸氧流量，②胸腔穿刺氣胸引流術，③胸骨上切跡除皮膚切開。
（4）心律失常：①糾正缺氧，②糾正水電解質紊亂，③糾正酸中毒，④限制β2受體激動劑與氨茶鹼劑量，⑤對症治療，⑥心內科會診。
（5）猝死預防：①糾正水電解質紊亂，②糾正酸中毒，③糾正心律失常，④限制β2受體激動劑與氨茶鹼劑量，⑤儘量避免靜脈、口服使用β2受體激動劑。
8． 出院標準和隨訪
1. 出院標準： （1）症狀緩解；（2）病情穩定，肺功能較前恢復；（3）無需住院治療的合併症和/或併發症。
2. 隨訪：患者在出院後的1個月內應規律隨訪，直至症狀獲得良好控制、肺功能恢復至病前水平方可適當延長隨訪間歇期至1～3個月。
五關注哮喘的死亡危險因素
具有下述因素的患者哮喘相關的死亡風險增加：（1）有需要氣管插管及機械通氣的致死性哮喘發作病史；（2）既往一年中曾因哮喘住院治療或急診就診；（3）目前正應用或剛停用口服激素；（4）目前未應用ICS；（5）過度應用 SABA，特別是每月沙丁胺醇應用超過1支；（6）有精神疾病病史；（7）用藥依從性差；（8）食物過敏。
圖3：哮喘急性發作住院處理流程圖
本操作細則主要來源文獻（參考文獻）
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