靜脈降壓藥物是臨床上治療高血壓急症的常用藥物，包括硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾、尼卡地平、艾司洛爾、地爾硫䓬等。如何選擇？需要注意哪些事項？
高血壓急症是指血壓短時間內嚴重升高（通常收縮壓SBP＞180 mmHg和/或舒張壓DBP＞120 mmHg）並伴發進行性靶器官損害。
在明確診斷高血壓急症後，需要根據病情評估進行針對性治療。靜脈應用降壓藥物的治療目標為：
第一目標：0.5~1h，使血壓降至第一目標值——不同疾病目標血壓不同（原則上降低不超過治療前血壓的25%）。
第二目標：2~6h，逐漸將血壓降低到第二目標（參考值160/100 mmHg）。
第三目標：24～48小時內，逐步降低血壓至正常水平。
最後，逐漸由靜脈給藥過渡到口服藥物治療，靜脈藥物逐漸減量直至停藥。
表1 高血壓急症降壓目標
硝酸酯類藥物
硝酸酯類藥物主要包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯以及單硝酸異山梨酯，前兩者在高血壓急症中降壓起效迅速、療效明確，而後者起效慢、半衰期長，不適於高血壓急症的降壓治療。
表2 不同硝酸酯類靜脈製劑的藥代動力學特點
1、適應證
常用於ACS、心衰合併血壓升高的高血壓急症。
2、用法用量
硝酸甘油：起始劑量5～10 ug/min，每3～5分鐘以5～10 ug/min的步距遞增劑量，劑量上限一般不超過200 ug/min。（NS 48ml+硝酸甘油10mg→1.5~3 ml/h起）
硝酸異山梨酯：初始劑量1～2 mg/h，根據個體需要每5～15分鐘以1 mg/h的步距調整劑量，劑量上限一般不超過8～10 mg/h。（NS 25ml+硝酸異山梨酯25mg→2~4 ml/h起）
對於心衰伴有血壓升高者，靜脈硝酸酯類藥物劑量一般較大。文獻報道，硝酸甘油最大劑量可用至640 ug/min，硝酸異山梨酯最大用至50 mg/h。
3、注意事項
（1）用於控制血壓時，一旦血壓控制達到靶目標，口服藥物已經起效時，即可停用靜脈藥物，轉為口服藥物進一步控制血壓。
（2）停止靜脈用藥時應逐漸減少劑量，避免出現症狀反跳。一般硝酸甘油減量至5 ug/min、硝酸異山梨酯減量至1 mg/h時可停用。
（3）連續應用48～72 h後，均可產生耐藥，而經過一個短的停藥期（24 h）後，耐藥迅速消失。
（4）頭痛是最常見的不良反應，呈劑量和時間依賴性。減少劑量或隨著應用時間延長，大多數患者症狀可緩解。
（5）嚴重低血壓（收縮壓<90 mmHg）或血容量不足時應避免使用。
（6）原發性閉角型青光眼未經手術治療者，應避免使用；如果不得不用，則需密切監測眼壓及眼部的症狀。
（7）由於可引起顱內壓升高，降低腦組織灌注壓，不建議用於出血性或缺血性卒中急性期伴高血壓患者，以及其他原因所致的顱內壓高患者。
（8）由於可引起反射性心率增快，當心率>110次／分時，應慎用。
硝普鈉
1、適應證
（1）用於高血壓急症，如高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、嗜鉻細胞瘤手術前後陣發性高血壓等的緊急降壓，也可用於外科麻醉期間進行控制性降壓。
（2）用於急性心力衰竭，包括急性肺水腫；亦用於急性心肌梗死或瓣膜（二尖瓣或主動脈瓣）關閉不全時的急性心力衰竭。
2、用法用量
靜脈滴注，開始每分鐘按體重0.5 μg/Kg，根據治療反應以每分鐘0.5 μg/Kg遞增，根據血壓5-10分鐘遞增，逐漸調整劑量，極量為 10 μg/kg/min。（5% GS 50 ml+硝普鈉50 mg→0.03 ml/Kg•h）
臨床上一般小劑量起始10 ug/min，5~10分鐘遞增5-10 ug/min，逐漸調整劑量，調至合適劑量。
3、注意事項
（1）新鮮配置、避光輸注。使用避光注射器及輸液器單獨配置，溶液的保存與應用不應超過24小時。
（2）藥液局部刺激，謹防外滲，宜選擇中心靜脈置管輸注。
（3）腦血管病、冠心病、顱高壓患者慎用此藥。
（4）小劑量起始逐漸遞增，避免血壓降低過快。
（5）肝腎功能損害、肺功能不全、甲狀腺功能過低者慎用此藥。
（6）長時間應用可能導致氰化物中毒，可出現反射消失、昏迷、心音遙遠、低血壓、脈搏消失、皮膚粉紅色、呼吸淺、瞳孔散大。應停止給藥並對症治療。
靜脈β受體阻滯劑
國內外多個高血壓防治指南推薦使用靜脈β受體阻滯劑，如艾司洛爾和拉貝洛爾等。
1、適應證
靜脈β受體阻滯劑用於高血壓急症患者的降壓處理，首選應用於主動脈夾層、重度先兆子癇與子癇，以及圍手術期高血壓如伴心動過速、心肌缺血時。也可用於高血壓腦病、高血壓合併卒中。
不同的β受體阻滯劑說明書中羅列的適應證並不同，艾司洛爾適應證為圍手術期高血壓。拉貝洛爾的適應證包括：
（1）適用於治療各種類型高血壓，尤其是高血壓危象。也適用於伴有冠心病的高血壓及伴有心絞痛或心衰史的高血壓。
（2）適用於外科手術前控制血壓。
（4）適用於妊娠高血壓。
2、用法用量
表3 常見靜脈β受體阻滯劑種類及用法用量
3、注意事項
由於β受體阻滯劑有引起氣管痙攣、心肌收縮力下降、心臟傳導減慢的作用，因此禁忌用於支氣管哮喘或有支氣管哮喘病史、嚴重慢性阻塞性肺病、竇性心動過緩、高度房室傳導阻滯、難治性心功能不全、心源性休克以及對本品過敏者。
烏拉地爾
烏拉地爾是一種選擇性α受體阻滯劑，其降壓作用具有中樞和外周雙重機制，其中主要是外周雙重機制。
1、適應證
用於治療高血壓危象（如血壓急劇升高），重度和極重度高血壓以及難治性高血壓，也可用於控制圍手術期高血壓。
2、用法用量
臨床上主要採用先推後泵法：5min內靜推12.5~25 mg，如必要可重複推注，繼而逐漸調整泵入劑量維持血壓在目標水平（烏拉地爾100mg+NS 30ml→3~5 ml/h起）。
3、注意事項
（1）嚴密監測血壓，避免降壓過快和過度。
（2）用藥過程中常出現體位性低血壓，應予以充分注意。
（3）容量不足（應補充血容量後再用）、高齡老年人、心室收縮功能不全的心衰患者、已經使用其他降壓制劑者應小劑量起始。
（4）當血壓降低到安全水平後，如病情允許應儘早恢復或啟用口服降壓藥物。
尼卡地平
尼卡地平是一種二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，作用於血管平滑肌，降低全身血管阻力和血壓。另外，尼卡地平也是全身靜脈循環的血管擴張劑，是急性腦卒中最常用的降壓藥物之一。
1、適應證
尼卡地平適用於手術時異常高血壓的急救處置、高血壓性急症。
禁忌用於顱內出血的，估計尚未完全止血的病人，腦中風的急性期顱內壓增高病人，對鹽酸尼卡地平有過敏史者。
2、用法用量
尼卡地平注射液30mg+NS 20ml→3~5 ml/h起始，5~10分鐘調整一次劑量，常用維持量為5~15 mg/h。
3、注意事項
（1）尼卡地平通過抑制磷酸二酯酶起到腦、冠脈、腎血流量增加的作用。
（2）對人體內血管的選擇性強，其抑制心肌、血管平滑肌跨膜鈣離子內流的同時，不會對血鈣濃度造成影響，亦不會對心肌造成負性肌力作用。
（3）臨床上多選擇尼卡地平治療原發性高血壓及腦梗死後遺症或者腦出血後遺症、腦動脈硬化症的患者，可獲得極佳的臨床治療效果。
（4）尼卡地平在顱內出血急性期是禁忌，臨床多用於改善腦血管痙攣。
（5）尼卡地平在腦出血急性期血壓管理中的有效性與安全性優於烏拉地爾。
結語
本週選擇這個話題是因為觀察到急診內科醫生比較習慣於硝酸甘油降壓，而對於急性腦血管病，特別是腦出血患者的血壓管理經驗不足，經常選用會升高顱高壓的藥物。
實際上，硝酸甘油目前僅用於心衰和急性冠脈綜合徵合併高血壓急症，其他的高血壓急症都不是首選，而烏拉地爾和尼卡地平成為臨床新寵兒，特別是合併腦血管病的患者。
參考文獻：
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