案情簡介
患者因高處墜落致左小腿受傷入院治療，院方行“腓骨骨折切開復位鋼板螺釘內固定及清創、探查脛骨骨折復位外固定支架術、神經血管離斷縫合術”。術後一週患者出現血管危象，次日行“清創、脛後動脈靜脈移植修復術”，後患者的左下肢皮膚軟組織缺損，左脛骨骨髓炎，左踇趾、第二趾壞死。
患者認為區醫院無實施血管移植術的資質，實施血管縫合術的醫生無相應資質，造成的損害後果應承擔相應責任。訴訟中，經法院委託，市醫學會作出醫療損害鑑定意見：醫方存在一定醫療過錯，與患者損害後果有一定因果關係，原因力為輕微因素。患者申請重新鑑定，省醫學會出具醫療損害鑑定意見：醫方診療行為中存在的過錯與患者損害後果之間無因果關係，但醫方行相關手術無相應資質。
法律簡析
《醫療機構手術分級管理辦法（試行）》中根據風險性和難易程度不同，將手術分為四級：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的手術；二級手術是指有一定風險、過程複雜程度一般、有一定技術難度的手術；三級手術是指風險較高、過程較複雜、難度較大的手術；四級手術是指風險高、過程複雜、難度大的手術。法院審理認定動脈縫合術屬於三級手術，血管移植術屬於四級手術。
被告區醫院是二級專科醫院，根據衛生部制定的《醫療機構手術分級管理辦法（試行）》規定：二級醫院重點開展二、三級手術。……二級醫院開展四級手術應當符合下列條件：（一）符合二級甲等醫院的標準；（二）有重症醫學科和與擬開展四級手術相適應的診療科目；（三）具備開展四級手術的人員、設備、設施等必要條件；（四）經衛生行政部門批准。被告區醫院作為二級醫院，在對患者實施血管移植術前，即應明知其不具備對患者進行手術的資質，且不符合開展四級手術的條件，其“越級手術”的行為存在過錯。
關於越級手術，《醫療機構手術分級管理辦法（試行）》第十五條規定：遇到急危重症患者確需行急診手術以挽救生命時，醫療機構可以越級開展手術，並做好以下工作：（一）維護患者合法權益，履行知情同意的相關程序；（二）請上級醫院進行急會診；（三）手術結束後24小時內，向核發其《醫療機構執行許可證》的衛生行政部門備案；除急危重症患者需急診手術搶救外，外聘醫師、會診醫師不得開展超出實施手術醫療機構所能開展最高級別的手術。本案中患者出現血管危象後，次日才行血管移植術，可見患者並非屬於“危急重症確需行急診手術”的患者，因此從這一方面來講區醫院也存在一定的過錯。
經審理，該案法院認為被告區醫院的過錯在於：手術預案不完整，實施血管縫合術對患者未盡到告知義務；實施血管縫合術的醫生無相應資質；被告區醫院無實施血管移植術的資質；醫院未按規定會診程序申請外院醫生來本院進行手術；外院手術醫生未寫會診記錄，未在手術記錄上簽字。綜合被告區醫院在保障患者知情權方面的不足、病歷書寫的不規範、診療程序不規範等問題，鑑定意見對於醫院過錯的認定並不全面，故對其是否存在因果關係，以及參與度的鑑定意見法院不予採信。最終法院認定被告區醫院存在醫療過錯，與患者的損害後果之間有因果關係，原因力為次要因素，判決被告區醫院承擔30%的賠償責任。
衛生部之所以根據手術的難易程度制定手術分級目錄，對不同級別的醫療機構進行相應的手術分級管理，明確各級醫院對手術醫師進行准入權限管理，正是為了確保每個患者能夠在符合相應等級的醫療機構接受符合具備相應手術權限的醫生的手術治療，最大限度地確保手術質量和安全。如果醫療機構違反手術分級制度的規定對患者進行治療，即使手術方式選擇準確，手術操作符合規範，也不能排除會對患者的手術效果產生不利影響，並因此激發醫患矛盾。通過手術分級管理，明確手術醫師手術範圍，避免醫師超權限手術帶來的安全隱患，在一定程度上可以提高醫療質量，確保醫療安全，避免一些醫療糾紛的發生。
對醫方來講，應當嚴格按照法律法規之規定實施診療行為，即使本案中的患者屬危急重症患者，醫療機構在開展越級手術時亦應當做好告知工作、會診工作及備案工作，否則一旦發生醫療糾紛，很有可能處於“有苦說不出”的窘境。對患者來講，應當理解醫學屬於探索發展中的科學，仍存在許多未知風險，其過高的期望與現實醫學水平之間的矛盾也是誘發醫療糾紛的一大因素。對法院來講，該案中的法官並沒有一味地採信司法鑑定意見。從“鑑定結論”到“鑑定意見”，不僅是名稱之轉變，更是揭開了鑑定的神秘權威面紗，將鑑定意見定位為“證據材料”而非定案根據的“結論”，使之迴歸到正常合理的證據地位。鑑定意見作為證據種類之一，應當經過庭審質證，查證屬實後才能作為認定事實的依據。換言之，即使是通過人民法院委託而作出的鑑定意見，仍然要受裁判者之審查判斷，而非“一律採信”。
（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均採用化名）
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