胃脘痛(慢性胃炎)診療方案
一、概述
慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎性病變，分非萎縮性胃炎、慢性萎縮性胃炎。臨床可見胃脘脹滿或脹痛，噯氣，嘈雜，納少，消瘦等。該病缺乏特異性症狀，且症狀的輕重與胃鏡所見的病變程度往往不一致，部分患者可無症狀，相當於中醫學“胃痛”“胃痞”等範疇。
二、診斷
(一)疾病診斷
1、中醫診斷標準
參照“慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見”(中華中醫藥學會脾胃病分會)、“慢性淺表性胃炎中醫診療共識意見”(中華中醫藥學會脾胃病分會，2009深圳)及《中藥新藥臨床研究指導原則(2002年)》
主要症狀：不同程度和性質的胃脘部疼痛。
次要症狀：可兼有胃脘部脹滿、脹悶、暖氣、吐酸、納呆、脅脹腹脹等。本病可見於任何年齡段，以中老年多見，常反覆發作。
2、西醫診斷標準
參照“中國慢性胃炎共識意見”(中華醫學會消化病學分會全國第二屆慢性胃炎共識會議，2006，上海)
慢性胃炎常見上腹部疼痛，腹脹，早飽，食慾減低，飲食減少，或伴有燒心泛酸等。症狀缺乏特異性，確診依賴於胃鏡及內鏡下病理。
(1)內鏡診斷
淺表性胃炎：內鏡下可見紅斑(點狀、條狀、片狀)、黏膜粗糙不平、出血點或出血斑、黏膜水腫或滲出。
萎縮性胃炎：內鏡下可見黏膜紅白相間、以白為主、黏膜皺襞變平甚至消失、黏膜血管顯露、黏膜呈顆粒狀或結節樣。如伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內出血等，描述為萎縮性胃炎或淺表性胃炎伴膽汁反流、糜爛、黏膜內出血等。
(2)病理診斷
根據需要可取2～5塊活檢組織，內鏡醫師應向病理科提供取材的部位、內鏡檢查結果和簡要病史。病理醫師應報告每一塊活檢標本的組織學變化，對Hp、慢性炎症、活動性炎症、萎縮、腸上皮化生和異型增生應予以分級。慢性胃炎活檢顯示有固有腺體的萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎，不必考慮活檢標本的萎縮塊數與程度，臨床醫師可結合病理結果和內鏡所見，做出病變範圍與程度的判斷。
(二)證候診斷
參照“慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見”、“慢性淺表性胃炎中醫診療共識意見”(中華中醫藥學會脾胃病分會，2009，深圳)及《中藥新藥臨床研究指導原則(2002年)》
1、肝胃氣滯證：胃脘脹滿或脹痛，脅肋脹痛，症狀因情緒因素誘發或加重，暖氣頻作，胸悶不舒，舌苔薄白，脈弦。
2、肝胃鬱熱證：胃脘飢嘈不適或灼痛，心煩易怒，嘈雜反酸，口乾口苦，大便乾燥，舌質紅苔黃，脈弦或弦數。
3、脾胃溼熱證：脘腹痞滿，食少納呆，口乾口苦，身重睏倦，小便短黃，噁心欲嘔，舌質紅，苔黃膩脈滑或數。
4、脾胃氣虛證：胃脘脹滿或胃痛隱隱，餐後明顯，飲食不慎後易加重或發作，納呆，疲倦乏力，少氣懶言，四肢不溫，大便溏薄，舌淡或有齒印，苔薄白，脈沉弱。
5、脾胃虛寒證：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，勞累或受涼後發作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。
6、胃陰不足證：胃脘灼熱疼痛，胃中嘈雜，似飢而不欲食，口乾舌燥，大便乾結，舌紅少津或有裂紋，苔少或無，脈細或數。
7、胃絡瘀阻證：胃脘痞滿或痛有定處，胃痛拒按，黑便，面色暗滯，舌質暗紅或有瘀點、瘀斑，脈弦澀。
(一)辨證選擇口服中藥和中成藥
1、肝胃氣滯證
治法：疏肝理氣
方藥：柴胡疏肝散加減。選用柴胡、香附、白朮、陳皮、白芨、烏賊骨、甘草。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
2、肝胃鬱熱證
治法：疏肝清熱
方藥：加減清化飲。選用綿茵陳，黃連，大黃，枳實，佩蘭，白芨，烏賊骨，三七(沖服)，柴胡。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
3、脾胃溼熱證
治法：清熱化溼
方藥：黃連溫膽湯加減。選用黃連、陳皮、枳實、竹茹、黃芩、滑石、烏賊骨。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
4、脾胃氣虛證
治法：健脾益氣
方藥：抗萎協定方。選用生黃芪， 生白朮， 茯苓， 佛手，陳皮，丹參，當歸。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
中成藥：香砂六君丸。
5、脾胃虛寒證
治法：溫中健脾。
方藥：黃芪建中湯。選用黃芪、乾薑、白朮、陳皮、黨參、三七、白芨。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
6、胃陰不足證
治法：養陰益胃。
方藥：沙參麥冬湯加減。選用北沙參、麥冬、玉竹、烏藥、佛手、生甘草。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
7、胃絡瘀阻證
治法：活血通絡，扶正化積。
方藥：扶正化積方。選用生黃芪，炒白朮，絞股藍，當歸，白花蛇舌草，三七（研粉沖服），穿山甲（研粉沖服），生蒲黃（包煎），五靈脂（包煎）。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
(二)中醫外治法
根據病情，選擇應用體針、腹針、平衡針灸等治療方法。
1、針灸：針刺取內關、公孫、中脘、足三里等穴。肝氣犯胃者加太沖、期門、章門等穴；情志抑鬱者加神門穴；食滯者加解溪穴；長期消化不良者加胃俞、脾俞等穴。灸法選用中脘、足三里、胃俞、脾俞等穴，用艾條灸或隔姜灸。
2、推拿：掌摩胃脘部及天樞、氣海、關元等穴位，按摩足三里、脾俞、胃俞等穴，拿肩井穴。
(三)其他療法
根據病情需要，可選用穴位注射、背腧穴拔罐、中藥穴位貼敷、中藥TDP離子導入、胃腸動力治療儀等療法。
(四)護理
根據不同證型進行辨證施食、飲食指導、情志調攝及健康教育等。
四、難點分析及解題思路
慢性胃炎的難點在於病情遷延、難以根治和藥物治療不易阻斷腸上皮化生與非典型增生。
難點之一：病情遷延、難以根治
慢性胃炎患者往往在服藥期間上消化道症狀可減輕或緩解，但停藥後症狀又作，不少患者認為本病不能根治，有的醫生也認為要終生根治確實困難。分析原因可能是因為飲食不潔、幽門螺桿菌沒有根除或重新感染，精神緊張，胃腸動力障礙，十二指腸液反流沒糾正，破壞胃黏膜屏障，這些因素致胃黏膜炎症逐漸加重甚或腺體萎縮、腸上皮化生或非典型增生，病情加重。但臨床上有的病人症狀的嚴重與胃黏膜炎症的程度並不吻合，症狀發作、緩解與炎症程度亦無密切關係，炎症並不是引起臨床症狀的唯一原因，很大程度還與胃的動力障礙和容納性張力、對胃內容物敏感性增加等有關。所以在治療上除了要根除Hp。保護胃黏膜，制酸減少H+彌散外。安定病人情緒、調整胃腸動力也顯得非常重要。理論上，嗎叮啉、西沙比利等胃腸動力藥有促胃動力和調整腸胃括約肌作用，臨床上也有一定效果。但事實上，不少病人用久了也不奏效，體虛病人用了會有頭暈。或腹瀉副作用，影響了這部分病人依從性。因此，要發揮中醫藥的優勢，以中醫的健脾養胃、行氣降逆法調整，守法守方，靈活加減，結合飲食、起居、精神的調理。評價療效的標準要重視臨床症狀緩解與消失與否。不應以活檢病理中的炎症程度輕重作為惟一標準，這樣才能增強病人和醫生治癒疾病的信心。經過相當一段時期的中醫藥調整，慢性胃炎是可以徹底治癒的。
難點之二：藥物治療不易阻斷腸上皮化生與非典型增生
慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎易伴腸上皮化生與非典型增生，這稱為胃黏膜的癌前病變。腸上皮化生係指胃黏膜及腺管出現腸腺上皮，根據腸化生上皮分泌黏液所含酶的不同。採用生物化學和組織化學染色。可將其分成小腸型化生和大腸型化生。小腸型化生的上皮分化好。而大腸型化生上皮分化差，因此大腸型化生上皮與癌的關係更密切，可視為癌前病變。非典型性增生係指胃黏膜上皮細胞及腺管結構偏離了正常狀態，其增生的細胞向不成熟的方向發展，介於癌前狀態，尤其是重度非典型增生，有人認為已近胃癌，宣手術治療。對於上述兩種胃癌前病變，目前尚無能明確阻斷其進展的西藥，即使找到導致個體慢性胃炎的原因，如針對幽門螺桿菌行殺菌治療，或針對膽汁反流用促胃動力藥物治療，對於降發的胃癌前病變也無濟於事。因此，開展中醫藥逆轉胃癌前病變的研究顯得非常重要。中醫學認為，本病變多因慢性胃炎日久損傷脾胃，在正虛的情況下，氣滯血瘀，內毒由生。治療宜益氣養陰，行氣活血，祛瘀解毒。正氣充中，陰陽調和，氣血通暢，癌前病變就會逆轉。臨床上常用的益氣藥有黃芪、黨參、茯苓、白朮等；養陰藥有沙參、麥門冬、生地黃、女貞子等；行氣藥有鬱金、延胡索、佛手、木香等；祛瘀藥有三稜、莪術、丹參、桃仁等；解毒藥有半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草等。只有不脫離中醫辨證論治，在辨證施治的基礎上，適當選用上述中藥，胃癌前病變是可以預防、阻斷和逆轉的。
五、療效評價
(一)評價標準
1．主要症狀療效評價標準
主要症狀(胃脘痛及痞滿)的記錄與評價。
按症狀改善百分率=(治療前總積分一治療後總積分)/治療前總積分×100％，計算主要症狀改善百分率。
(1)痊癒：症狀消失。
(2)顯效：症狀改善百分率≥80％。
(3)進步：50％≤症狀改善百分率<80％。
(4)無效：症狀改善百分率<50％。
(5)惡化：症狀改善百分率負值。痊癒和顯效病例數計算總有效率。
2．證候療效評定標準
採用尼莫地平法計算，療效指數=(治療前積分一治療後積分)/治療前積分×100％。
臨床痊癒：症狀、體徵消失或基本消失，療效指數≥95％。
顯效：症狀、體徵明顯改善，70％≤療效指數<95％。
有效：症狀、體徵明顯好轉，30％≤療效指數<70％。
無效：症狀，體徵無明顯改善，甚或加重，療效指數<30％。
3．內鏡下胃粘膜療效評定
分別對胃鏡下紅斑、糜爛、出血、膽汁反流，花斑、蒼白、血管顯露、黏膜結節等情況加以統計，計算各單個鏡下表現的改善等級及總積分改善程度。
(1)痊癒： 胃粘膜恢復正常。
(2)顯效：胃粘膜病變積分減少2級以上。
(3)有效：胃粘膜病變積分減少1級。
(4)無效：胃粘膜病變無改變或加重。
4．胃粘膜組織學療效評定
分別對病理狀態下慢性炎症、活動性、腸上皮化生、異型增生的情況加以統計，計算各單個病理表現的改善等級及總積分改善程度。
(1)痊癒：胃粘膜病理恢復正常。
(2)顯效：胃粘膜病理積分減少2級。
(3)有效：胃粘膜病理積分減少l級。
(4)無效： 胃粘膜炎症程度無改變或加重。
5．量表評價標準
以所採用量表(如SF-36、PRO量表)的總積分及各領域積分前後變化進行直接比較判定。
(二)評價方法
1、入院時的診斷與評價：在入院1～7天內完成。內容包括評價標準的各項內容。
2、治療過程中的評價：對中醫證候學內容進行定期評價，每週進行一次。
3、出院時的評價：對所有患者進行“評價標準”中“中醫證候學”和“生活質量進行評價，根據需要和實際情況進行“胃鏡、病理組織學”評價。
審核：蟲哥
閱讀更多 中醫藥適宜技術 的文章
