“健康所繫，性命相托”，醫生的決策分量往往重如千鈞，畢竟面對病魔，出招及時準確，才能承載起治病救人的責任感。但要靠什麼來保證決策的可靠呢，行醫經驗？經驗醫學，有時候真的不夠準呢。
治療的規範可靠，在今天往往是靠臨床指南實現的。指南一般彙總著這個時代最新的臨床證據，對什麼該做，什麼不該做，有著清晰明確的推薦。再結合上醫生個人的技能和對患者的判斷，就能得出最合適的治療選擇。
不過這一切理想的狀態都有一個前提——臨床指南是完美的，而就像這個世界上幾乎所有的東西一樣，指南們往往是不夠完美，甚至完全和完美不沾邊的。
真是應了那句老話，盡信書，不如無書啊。
一篇指南引發的戰爭
往醫學這片湖裡，扔一塊多大的石頭才能掀起驚濤駭浪呢？10毫米汞柱就夠了。
2017年底，美國心臟協會（AHA）和美國心臟病學會（ACC）共同發佈的高血壓防治指南，讓全世界的心內科醫生和其他許多科室都傻了眼：用了二十多年的高血壓門檻140/90mmHg，被下調到了130/80mmHg[1]！
被打成高血壓患者不說，Dr.Why的朋友圈裡，對指南的種種觀點更是直接刷了屏。有人調侃，這指南恰好出現在中國的2017版高血壓指南發佈前，國內專家們要連夜開會討論改稿了。
但更多的聲音則是質疑、批駁，還有陰謀論。
從正常高壓到1級高血壓，Dr.Why很不爽啊……（Mayo Clinic）
AHA和ACC的江湖地位毋庸置疑，但這次，武林盟主的號令卻招來一片冷遇。不管是大西洋對面的歐洲，太平洋彼岸的中日韓還是鄰居加拿大和拉美地區，130/80mmHg的降壓目標，都沒在陸續更新的指南中被採納[2-3]。
連美國人自己內部的聲音都不一致，美國內科醫師協會（ACP）和美國家庭醫師學會（AAFP）都拒絕遵行這一指南。原因何在？如果這一年多常常看心血管領域的期刊通信，讀讀那些對新指南巨大影響的分析，估計就明白了。
以美國為例，新指南的門檻下調，會使高血壓患者人數從7000多萬猛增到1.05億，差不多每兩個美國成年人，就有一個是患者[4]。要是放到中國，高血壓的患病率能從23.2%直接翻倍到46%，患者從2.4億翻到5億[5]……
也難怪有陰謀論者認為，這種下調絕對是製藥公司的陰謀，能多賣多少降壓藥降脂藥啊，財源廣進指日可待。說實話，Dr.Why還真不好反駁……
ACC/AHA大人物的辯護詞是：“我們只推薦1級高血壓患者改良生活方式，沒建議他們用藥”
毫不誇張地說，這份指南在醫學界引發的唇槍舌劍，稱得上一場學術戰爭了。而論戰的中心，往往聚焦在引發這場血案的“一個饅頭”上——讓ACC和AHA兩大協會下調高血壓門檻的依據，到底是什麼呢？
依據是一項代號SPRINT，驗證把收縮壓控制在120mmHg以下的激進降血壓策略，預防心血管疾病效果的臨床試驗。降壓組的心血管風險相對下降了27%[6]，按一些學者的計算，這種策略在美國如果全面鋪開，相當於每年拯救30萬條生命[4]。
但世上沒有免費的午餐，“激進”兩字也不是隨便說的。更多的用藥，更頻繁的併發症都是要付出的代價，低血壓、暈厥、電解質異常甚至是腎衰竭，這些同樣數以萬計的連帶傷害，真的是患者願意付出的代價嗎？
而質疑者們的另外一大攻擊點，則是試驗結果被明顯擴大解讀了——SPRINT試驗入組的明明是高血壓患者中，心血管風險高危的人群，但臨床指南卻把降壓範圍和獲益擴大到了全部高血壓患者 。低危人群降壓的證據何在呢？
所以看完指南，Dr.Why根本都沒去掛號……（Pixabay.com）
要真找個理由，大概就是組織SPRINT試驗的很多專家，也同時參與了新指南的起草，要堅持自己參與貢獻的學術成果吧。患者至上的醫學倫理，與專家學者們的自身利益衝突時，指南可能也就隨著扭曲了？
而可怕的是，這種扭曲也許不止學術層面，也不是一份高血壓指南的個例。
只要998，專家推薦抱回家
千里之堤，潰於蟻穴。業界泰斗的黯然離場，有時只需要論文中，一個往往不引人注意的角落。
2018年9月，《紐約時報》的一篇文章，讓著名的紀念斯隆-凱特琳癌症中心（MSKCC）顏面掃地：MSKCC首席醫療官，乳腺癌大牛Jose Baselga在2013-17年間發表的超過100篇論文中，利益衝突（Conflict of Interest，COI）聲明存在問題！
具體來說，Jose Baselga在論文中隱瞞了自己4年間，接受多家藥企340萬美元諮詢費的情況，在登上《柳葉刀》、《新英格蘭醫學雜誌》等頂級期刊的多篇論文中，都聲稱相關的領域他並無利益關聯[7]。
COI聲明一般放在論文的最後，很多人在讀的時候估計都懶得多掃一眼……但這次被曝光的問題絕非小事。隱瞞的利益關係被公開，就意味著專家發表的許多學術觀點，都可能是“收人錢財，替人站臺”性質的。
Baselga具體收了誰家的錢就不點名了……有興趣的可以翻翻相關報道（Pixabay.com）
所以在《紐約時報》發文後還不到一週，Baselga就引咎辭職，但在很多業內人士看來，這改變不了“體制已經崩壞”的現實，畢竟真正按規定公佈自己COI情況的頂級醫生，可能還不到四成[8]。
被臨床醫生們奉為圭臬的臨床指南，往往就是出自這些大牛之手。失去了誠信和權威，指南又如何服眾？在Baselga的醜聞曝光後不久，就有很多人開始通過公開渠道獲得的資料，分析臨床指南中的利益糾葛。
分析的結果，簡直讓人目瞪口呆。以2016年全美賺錢最多的10大藥物在權威指南中的推薦情況為例，超過一半的指南作者有著與這些藥物生產商的利益關聯，但指南中往往對此隻字不提[9]。
而在指南中“收買”一名專家的平均成本，多則上萬美元，少的話……500-1000美元，就足夠讓一種藥物或器械得到推薦[10]。寫成廣告詞的話，簡直就是“只要998，指南推薦抱回家”，也難怪斯坦福大學的希臘怪客John Ioannidis會提出“臨床指南，讓深陷行業利益的學會走開”的激進觀點了[11]。
“二八定律”血淋淋
如果有人把臨床指南視為《聖經》，那他們該補補歷史知識啦。經過漫長歲月，又接受英王欽定流傳的《聖經》，文字的內容其實一直都在變，甚至還出過漏字導致本意倒錯的糗。
指南既然是人寫的，就同樣不會恆久不變。即使是ACC/AHA這樣權威協會的I類權威推薦，也有20%會隨著時間推移被降級、逆轉或者刪除[12]，有時候改動甚至不需要新證據，某種藥物臨床用少了，可能推薦等級就低了。
專家扎堆，攢出來的不一定是集體智慧（Pixabay.com）
權威推薦的不靠譜，很多時候的代價就是活生生的人命。
舉個例子，美國國立衛生研究院（NIH）在1990年要求，對所有急性脊髓損傷的患者使用大劑量的糖皮質激素治療，而且這個要求簡直就像古代皇帝下詔一樣，以傳真的形式迅速被下發到了全美國醫生的手中。
NIH做出這樣的要求，也是有臨床證據支持的，但許多醫生對證據並不信服。糖皮質激素的使用會帶來一大堆副作用，像嚴重感染之類的情況都是足以致命的，就算它能保護患者的神經和運動功能，利真的就大於弊嗎？
2004年的美國神經外科醫師學會（AANS）年會上，一項千人問卷調查顯示，認為大劑量糖皮質激素治療合理的醫生只有6%，但卻有60%的醫生會在臨床中照著推薦來，為啥？不照著推薦走，萬一被指控治療不當怎麼辦[13]。
有醫生算了筆賬：從1990年的NIH推薦，到2013年AANS的新指南叫停，23年裡糖皮質激素治療導致的患者死亡人數，絕對超過了911事件 ……而且由於指南和臨床實踐的時間差，可能還有許多醫生在繼續使用這樣的療法[14]。
這還只是每年在美國出現1萬例的急性脊髓損傷，如果是癌症篩查、心血管疾病防治之類的大指南出問題呢？利益交換、更新不權威準確……就像315一樣，光鮮的臨床指南背後，也有著該被曝光出來的陰暗角落。
當然，這並不是說指南真就完全不可信，爭議、問題和偏差，是發展道路上必然的陣痛，但忍痛拖著不去看病，往往會拖出來什麼？晚期癌症唄。臨床指南和循證醫學，可千萬別走到這麼一步啊。
1.Whelton P K, Carey R M, Aronow W S, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2018, 71(19): e127-e248.
2.Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension[J]. European Heart Journal, 2018, 39(33): 3021-3104.
3.Ihm S H, Bakris G, Sakuma I, et al. Controversies in the 2017 ACC/AHA Hypertension Guidelines: Who Can Be Eligible for Treatments Under the New Guidelines?―An Asian Perspective―[J]. Circulation Journal, 2019, 83(3): 504-510.
4.Bundy J D, Mills K T, Chen J, et al. Estimating the association of the 2017 and 2014 hypertension guidelines with cardiovascular events and deaths in US adults: an analysis of national data[J]. JAMA Cardiology, 2018, 3(7): 572-581.
5.Wang Z, Chen Z, Zhang L, et al. Status of hypertension in China: results from the China Hypertension Survey, 2012–2015[J]. Circulation, 2018, 137(22): 2344-2356.
6.SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control[J]. New England Journal of Medicine, 2015, 373(22): 2103-2116.
7.https://www.nytimes.com/2018/09/08/health/jose-baselga-cancer-memorial-sloan-kettering.html?action=click&module=RelatedCoverage&pgtype=Article®ion=Footer
8.Ziai K, Pigazzi A, Smith B R, et al. Association of compensation from the surgical and medical device industry to physicians and self-declared conflict of interest[J]. JAMA Surgery, 2018, 153(11): 997-1002.
9.Khan R, Scaffidi M A, Rumman A, et al. Prevalence of financial conflicts of interest among authors of clinical guidelines related to high-revenue medications[J]. JAMA Internal Medicine, 2018, 178(12): 1712-1715.
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11.Ioannidis J P A. Professional societies should abstain from authorship of guidelines and disease definition statements[J]. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 2018, 11(10): e004889.
12.Neuman M D, Goldstein J N, Cirullo M A, et al. Durability of class I American College of Cardiology/American Heart Association clinical practice guideline recommendations[J]. JAMA, 2014, 311(20): 2092-2100.
13.Lenzer J. Why we can’t trust clinical guidelines[J]. BMJ, 2013, 346: f3830.
14.Druschel C, Schaser K D, Schwab J M. Current practice of methylprednisolone administration for acute spinal cord injury in Germany: a national survey[J]. Spine, 2013, 38(11): E669-E677.
15.Arnett D K, Blumenthal R S, Albert M A, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019: 26029.
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