4月24日，國家7部門共同發出了《關於全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》提出要總結提煉推廣公立醫院綜合改革示範縣（市）經驗，樹立改革樣板，擴大公立醫院綜合改革成效。
今天，國家衛生計生委官網發佈了國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組就河南省息縣改革的簡報，讓我們一起來看看“樣板”河南省息縣探索的改革情況。
河南省息縣，探索醫保支付制度改革，實施臨床路徑下按病種病情分組分類支付，依據醫療服務能力和水平實行分級診療，在提高患者受益水平的前提下，控制了醫療費用，促進了衛生資源的有效利用。
分類支付，規範診療，撬動公立醫院全面改革
一是積極探索，確定思路。2011年起息縣從解決“過度檢查、過度用藥”、讓群眾看得起病問題入手，探索出了“以醫療規範管理為基礎，以績效考核管理為手段，以醫療服務質量監管為保障，對醫療費用實施分組分類打包支付”的綜合支付制度，實施臨床路徑下按病種病情分組分類支付，即“政府購買、路徑分類、綜合考評、績效支付、合同管理、多方監管”的運行模式。
二是加強組織，有序推進。息縣縣政府成立了以主管縣長為組長、有關職能部門負責人為成員的支付方式改革領導小組，負責審定改革方案和考核方案。縣衛生計生行政部門成立支付方式改革辦公室，組建質量管理、服務購買、審核和監管4個小組。各定點醫療機構成立相應的領導機構，下設臨床路徑、價格測算、監督管理、績效考核、系統研發等工作組，並設立首席質控員。
三是篩選病種，確定路徑。對縣、鄉兩級醫療衛生機構前3年新農合住院病種進行統計，分析不同病種住院人次和費用情況，按照疾病譜順位，優先選擇常見病、多發病納入改革範圍，並按照“先易後難，梯次推進”的思路，逐步擴大病種數量。各定點醫療機構根據國家印發的臨床路徑和有關診療規範，研究制定本土化臨床路徑，經縣新農合管理辦公室（以下簡稱合管辦）複核，剔除不必要的診療和用藥項目後，縣衛生計生行政部門印發後各定點醫療機構遵照執行。
四是價格談判，協議約束。按照符合實際、保證質量；合理控制、動態調整；患者優先、各方兼顧的原則，根據全縣基金總量，結合參合患者住院人次、次均費用及現行收費標準，依據審核確定的臨床路徑，縣合管辦與醫療機構、醫療機構與內部科室之間進行價格談判，明確每一個病種的總費用、新農合基金報銷額度、患者自付費用比例。價格談定後合管辦與醫療機構簽訂實施協議，及時向社會公開。談判後確定的價格既控制了不合理費用，也兼顧了物價上漲等合理因素，在提高患者受益水平的前提下，確保醫院和醫生的合理利益不受損失，確保新農合基金安全。結餘基金主要用於提高縣內就診和建檔立卡、貧困人員報銷比例、降低起付線等，超支由政府兜底。
五是分組支付，精準管理。根據病情的嚴重程度和“大數”法則，將各病種分成A、B、C三組，並分別制定臨床路徑。A組針對疾病主要診斷，無合併症或有輕微的合併症，患者比例原則上控制在70%以上；B組針對有較嚴重的合併症，患者比例原則上控制在20%以內；C組病情非常複雜或出現嚴重併發症，原則上控制在10%以內。患者分組由首診醫生負責，科室主任和醫院首席質控員審核確認。各病種A、B組醫療費用實行定額管理，C組實行按項目付費。
六是績效考核，綜合監管。各定點醫療機構完善內部激勵機制，制定考核細則，將考核結果與績效分配掛鉤，結餘資金分配重點向質量好、績效優的科室和個人傾斜，體現多勞多得，優勞優酬。院、科兩級質控員對路徑跳轉、診療質量進行監管。縣合管辦主要對住院病種的路徑跳轉及診療規範執行情況開展外部監管，重點對跳轉到B、C路徑的病例進行抽查審核。
大膽創新，勇於探索，構建分級診療就醫體系
一是組織縣級專家，深入各級醫療機構進行調研，結合日常工作服務能力，對全縣各級醫療服務機構服務能力進行界定，制定各醫療機構診療服務目錄，明確功能定位。
二是根據服務功能定位，依據醫療服務能力和水平實行分級診療，並實行績效考核與獎懲。
三是開展對口幫扶，業務指導，提升基層服務能力，讓患者在家門口均能享受到上級專家服務。目前息縣縣級醫院分別與武漢大學人民醫院、廣東軍區武漢總醫院、中國醫學科學院阜外醫院、河南省人民醫院、鄭州大學第一附屬醫院以及縣域內各鄉鎮衛生院等簽訂了協作醫療服務協議，構建上下轉診綠色通道。
簽約服務，防治銜接，為居民提供全程健康服務
由專業公共衛生機構、基層醫療衛生機構和綜合醫院抽調人員組成慢性病患者健康管理團隊，向患者提供個性化的服務，以實現慢性病患者篩查在基層、預防和日常干預管理在健康管理團隊、診斷和臨床治療在綜合醫院、康復治療迴歸基層的目標。開展基本公共衛生服務、基本醫療服務和健康管理融為一體的城鄉居民健康管理簽約服務，截止2016年12月底，息縣城鎮居民簽約率62.63%，農村簽約率93.22%，已基本完成簽約服務任務。
主要成效
（一）服務質量提高。與改革前相比，各定點醫療機構兩週再住院率、病歷合格率、無菌感染率、手術等待日和大型儀器檢查陽性率等指標均有明顯改善。縣級機構藥佔比由45%降至36%，鄉級由48%降至38%，抗菌素使用率由48%下降到41%，縣鄉兩級患者的平均住院日明顯縮短，由實施前的8.6天下降到6.4天，醫療衛生機構的管理效率和服務質量明顯提高。
（二）醫療費用得到控制。在保證醫療衛生服務質量的前提下，明確病種總費用，調動醫院控費的主動性。醫療機構控制不必要的費用支出，降低藥品、檢查費用比例，儘可能節省成本，“大處方、亂檢查”現象得到初步遏制。改革之前的4年，縣內醫療機構次均住院費用年均增長14.5%，改革後縣級醫療機構次均住院費用年均增長4.3%，鄉鎮醫療機構次均住院費用年均增長6.5%，次均住院費用比全市平均水平縣級低758元，鄉鎮低496元，處於全市較低水平。
（三）保障患者權益。經過5年多的實施，息縣納入支付方式改革的病種數量由2011年的34個擴大到目前的379個，其中：鄉鎮衛生院實行單病種分組付費的病種數量由14個增至117個，縣級由20個增至262個，住院病人的覆蓋率分別達到98%、76%。在實際運行中，通過談判機制，適時微調個別病種的住院費用標準，實現基金不透支，有結餘。近三年，息縣新農合基金結餘2.02億元，結餘的基金通過提高門診綜合支付、慢性病報銷比例，取消住院起付線等方式反哺患者，使農民得實惠、新農合制度可持續。目前，鄉鎮實際報銷比例達到90%，縣級達到75%，切實緩解息縣群眾看病貴問題。
（四）促進衛生資源有效利用。按病種分組付費方式改革確定了病種費用額度和自付額度，通過提高基層報銷比例，降低起付線，讓病人在縣域內就醫，改變了患者“住院到省、市大醫院”的習慣，外診率從2011年的29.78%下降到2016年的10.78%，分級診療得到了較好落實。縣、鄉、村一體的協作醫療服務，使患者在鄉村兩級就能享受到縣級的診療服務，縣級病床週轉率和鄉級病床使用率明顯提高，促進了衛生資源的有效利用。
（五）管理水平得以提升。對經辦機構而言，按病種付費，減輕了工作量，轉變了監管重點和方向，扭轉了疲於應付的被動局面；對醫療機構來講，促使其重視成本核算，優化調整人事、績效、財務等日常管理制度，完善質量管理和績效考核體系，為建立現代醫院管理制度奠定了基礎。
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