2019-04-08 08:54:23 佚名

姚振博

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在運動員、跑步愛好者、肥胖人群和久坐人群中，常常會有腳跟後方疼痛的情況。

大家通知把它們成為“跟腱炎”，然後用一些消炎止痛的藥物，口服或者外塗，有時甚至“打封閉”。

奇怪的是，有些人用藥後十分見效，再也沒復發過。

但是更多的人用完藥物也沒什麼用，效果不佳。

今天來給大家說一說，關於跟腱炎的問題。

腳後跟痛就是跟腱炎？按照炎症治療很可能就錯了！

跟腱炎這個診斷名稱，如同肩周炎一樣，應該塵封於歷史之中。

因為它們代表著曾經醫學對跟腱周圍疼痛性疾病認識並不充分，而把引起跟腱周圍疼痛的問題統稱為“跟腱炎”。

嚴格來說，絕大部分人說的跟腱炎，實際上根本就不是跟腱炎，而是跟腱的腱病。

這其中涉及到一個專業的概念問題。

“肌腱炎”這個叫法，最早是上世紀四十年代德國學者首次提出的，英文是tendinitis。醫學專業的詞彙裡，-itis這個詞尾是“炎症”的意思。後來，很多醫學研究人員把“肌腱炎”手術患者的肌腱組織取下來一點放在顯微鏡下看，發現怎麼也找不到炎症細胞。經過反覆的研究和驗證，在2000年，來自英國、澳大利亞、加拿大等國家的研究專家共同建議，把tendinitis，改為tendinopathy，翻譯為：肌腱病。

其實我國的運動醫學開山鼻祖，北醫三院的曲綿域老前輩也早在七十年代就提出觀點，認為包括大部分網球肘、跟腱炎、髕腱炎、肩袖肌腱炎、第三腰椎橫突綜合徵等在內的肌腱止點處的病變，不應該叫肌腱炎，他管它們叫做“肌腱末端病”。

大家可別小看這一改動。

要知道，如果認為是“肌腱炎”，那麼給予消炎藥應該是效果很好的，無論是口服的非甾體類消炎止痛藥，如扶他林、布洛芬等，還是局部外塗的扶他林軟膏啊什麼的，甚至是局部封閉治療，也就是往病變發炎的肌腱周圍打一些激素類藥物，達到快速消炎作用，應該是效果又快又好的。

但是，越來越多的醫生和患者反應，自己嘗試了各種消炎的方法，疼痛並沒有被消除，即使是打了封閉，幾個禮拜後又犯了。

當然，也並不是說跟腱止點周圍的疼痛都是肌腱病，也有一些是炎症引起，比如跟腱周圍炎，跟腱滑囊炎等等，這需要專業的運動醫學科醫生或者足踝外科醫生來鑑別。

那麼，現在問題似乎清楚了，多數情況下，其實你的跟腱那裡根本就沒有炎症細胞，而是跟腱自身由於慢性的、反覆的、過度過量的活動、勞累，發生了退變和損傷，也就是上面我們說到的肌腱病。

從症狀上看，跟腱的肌腱病表現為跟腱和骨頭連接處上方2-6cm左右位置的疼痛、按壓痛，有時患者說是“燒灼樣”疼痛。一般在運動中或者運動後加重，嚴重的甚至影響日常生活。

而跟腱周圍炎症性疾病往往有“啟動疼”的特點，比如睡會覺或者開會車，剛開始落地走路時候腳後跟後方（如果是足跟底下疼痛那不是跟腱的問題，是足底筋膜炎或者跟骨脂肪墊問題）就疼的厲害，走走才能減輕，走多了又不行了。而且，久治不愈，反反覆覆。

如果把病變的肌腱放在顯微鏡下看，會發現組成肌腱的膠原纖維排列紊亂、發生微小的斷裂或鈣化，這和肌腱周圍炎及肌腱周圍滑囊炎是明顯不同的。

據統計，超過50%的運動員被肌腱病困擾，而這其中13%的人因此結束了職業運動生涯。

即使不是運動員，普通人群中肌腱病的發病率也是非常之高，尤其是體育愛好者、家庭主婦、新任媽媽奶奶姥姥、體力勞動者、肥胖人群等。

腳後跟痛就是跟腱炎？按照炎症治療很可能就錯了！

說了這麼多

這腱病怎麼治療才能好呢？

如果是跟腱周圍炎或者滑囊炎，可以用一些消炎止痛的藥物。如果是跟腱的肌腱病，那治療辦法主要就是休養。

治療方法眾多，但沒有哪一樣是確切有效的。

相對靠譜的治療措施有：

（不僅針對跟腱）

A：止痛膏劑

這裡要注意，止痛的藥膏有很多種，包括：膏藥，水劑、軟膏、乳膠劑、凝膠劑等，其中凝膠劑劑型透皮吸收效果是最好的。

上海華山醫院陳世益教授推薦酮洛芬（法斯通）凝膠劑，透皮吸收效率有22%左右，扶他林軟膏吸收率在11%左右。

每一種膏劑說明書有有一個化學指標叫 Log P,這個數值越小越好，最好小於2，甚至小於1，才能保障有效的頭皮吸收率。

但是請注意，建議僅用於短期鎮痛（5-7天），避免長期使用，因為大多數患者是沒有炎症的，長期使用這一類消炎止痛膏劑也存在副作用，雖然外塗比口服副作用小一些。

B：衝擊波治療

曾經有段時間衝擊波治療被傳的很神，似乎眾多的腱病患者有救了！但是在經過療效的檢驗後發現，雖然對一部分患者有效，甚至能夠疼痛完全緩解，但是過段時間又再次復發。

衝擊波治療的原理是利用體外衝擊波，將肌腱內微小的鈣化灶震碎、吸收，或者造成極其細微的損傷，促進肌腱修復和改善循環，還能損害感覺神經末梢，減少疼痛的感覺。

我自己的很多病人嘗試了衝擊波治療後覺得挺舒服的，每次大概10分鐘，具體到正規醫院理療科諮詢。

C：運動康復（是跟腱疾病治療的核心環節，後面會詳細說個人推薦的方案和動作）

簡單說下，讓肌肉收縮，比如抬腳後跟，對於小腿肌肉來說叫向心收縮，而從抬腳跟到把腳跟重新踩回地面的過程中，小腿肌肉是被拉長的，叫離心收縮，也就是我們常說的拉伸。

離心收縮訓練常用於肌肉、肌腱的運動康復。

對於跟腱來說，離心訓練的方法是，你找一個臺階，前腳掌站在臺階上，手扶好扶手，腳後跟慢慢往下沉，到最大拉伸程度，再重複動作。

或者坐在床上，拿一條毛巾拉住前腳掌，跟腱也會受到被動拉伸。

經過一段時間（一般需要堅持6-12個月）的離心訓練，很多跟腱痛的患者有明顯好轉。

D：戒菸

吸菸會影響組織的血液循環和修復。

E：PRP 富血小板血漿注射治療、硬化劑注射、增生療法、硝酸甘油外用、針灸療法、超聲療法、激光療法等

到醫院去諮詢，這些療法療效尚不確切，僅用於嘗試性治療和輔助治療。

F：冷敷和熱敷

交替進行，可以作為一種輔助治療，改善症狀的手段。

G：手術治療

包括肌腱的減壓術、清理術、延長術、止點重建術等等。

很多手術可以在微創的肌腱鏡下做，創傷也不大。

但是我相信廣大患者願意去手術治療的不多，寧肯忍著。

這裡主要是針對運動員或運動愛好者，以及對生活質量要求較高的人群。

如果您正規的保守治療6個月以上，也進行了科學的拉伸練習，仍然無法緩解症狀甚至更重，可以考慮手術治療。建議看運動醫學科或者足踝外科。

但是有一些病人，他的肌腱病是有原因的，並不是單純運動因素，而是跟骨處有發育畸形，才導致了跟腱止點處的病變。

常見的是Haglund畸形等，這個可以到三甲醫院的足踝外科或運動醫學科去做踝關節鏡，把突出的骨贅打磨掉，去除了病因，慢慢才能好。

H：打封閉

除非確診為跟腱周圍炎症性疾病，否則不推薦封閉治療，最初可能有效果，但是難以維持，並且跟腱內和腱鞘內注射類固醇藥物（封閉），會增加跟腱斷裂的風險。

I：XX沙星

例如左氧氟沙星，這一些XX沙星的藥物會影響到肌腱尤其是跟腱，如果有跟腱問題，應該避免使用。

J：坡跟鞋墊

可以使用1cm左右的坡跟鞋墊，吧腳後跟踮起，減輕對跟腱的牽拉負荷。

K：放在最後，但是卻是所有治療的基礎，就是休息

看了前面的就會知道，肌腱病強調的是肌腱的自我修復。如果你的肌腱都已經病變了，你還在打球、暴走、跑步、爬山、折騰，那麼非但不能好轉，可能越來越重，甚至出現肌腱斷裂。充分的休息，有時候就是最好的治療，直到你的肌腱告訴你，它可以了。

腳後跟痛就是跟腱炎？按照炎症治療很可能就錯了！

跟腱疾病的運動康復方案

以下為結合循證醫學和個人經驗的療法，請大家堅持照做。

跟腱的運動康復方案分為：

① 腓腸肌和比目魚肌的拉伸（離心訓練）

動作一：毛巾牽拉法

要領：A-每次拉到極限堅持10秒

B-每組10次

C-每天3~4組

腳後跟痛就是跟腱炎？按照炎症治療很可能就錯了！

動作二：樓梯練習法

每個動作持續5秒每天練習15-20組

要領：A-單足腳後跟沉到臺階下（離心收縮）

腳後跟痛就是跟腱炎？按照炎症治療很可能就錯了！

動作三：扶牆拉伸

每個動作持續20秒每天拉伸10~12組

要領：A-靠後的腿（患病側）全腳著地，不抬腳跟，膝關節完全伸直，前方腿弓步，手扶牆。拉伸腓腸肌。

腳後跟痛就是跟腱炎？按照炎症治療很可能就錯了！

B-後方腿彎曲，其他動作同前，拉伸比目魚肌。

腳後跟痛就是跟腱炎？按照炎症治療很可能就錯了！

② 腓腸肌和比目魚肌的肌力練習

腳後跟痛就是跟腱炎？按照炎症治療很可能就錯了！

在不引起症狀的前提下，或者症狀完全緩解後，做單足站立抬腳跟（提踵）的動作：每次提踵5-10秒鐘，每天20~30次。

③ 冷療和熱敷

A-在有疼痛症狀時，應該冷敷，每次15~20分鐘，每天數次。

推薦用冰沙輕輕按摩疼痛處周圍。

B-沒有症狀時，比如每晚，可以溫熱水泡腳20分鐘，或者以暖水袋墊於足跟後方，注意避免燙傷。

④ 無症狀期的運動方式

避免一切引起跟腱處疼痛的運動方式，如跑步等。可以試著改為騎自行車、水中快走等。

⑤ 用後跟抬高1cm左右的足跟墊，平時不需要上班時應該穿沒有後幫的拖鞋等。

整個康復治療週期約需4-6個月。過早的恢復原有運動，可能造成復發。恢復運動時應該循序漸進，完全無症狀後，先恢復原有運動強度的50%，再以每週10%的增量逐漸恢復。如果引起疼痛，應該減量或停止。運動前後注意熱身和拉伸。

勸各位一句，別還沒仔細治療過就吹牛說自己什麼方法都試了就是不管用。

以上哪種方法，你堅持過6周以上？包括休息這麼簡單的事情在內。對於慢性疾病，6周可能已經是最小的治療時間單位了。

好好去堅持治療，別急於求成，大部分人是明顯有效的。你這病不是一天兩天得了，積勞成疾，你憑什麼就要求它吃三天藥就好徹底，還永不復發？

跟腱腱病常見於運動員和老年人，如果你是中青年男性，又反覆的跟腱止點疼痛。一定要去查一下血清尿酸，並要排除下強直性脊柱炎，因為痛風有時候會出現跟腱附近疼痛，有些強直性脊柱炎患者的早期表現就是足跟痛。

本文要點

① 跟腱炎這個名稱已經過時，跟腱疼痛的原因很多，不少是因為過量使用造成的。

② 休息是跟腱疾病的治療的基礎。一般需要長達4-6個月的休息。

③ 運動康復，尤其是離心訓練（拉伸），是跟腱腱病治療和恢復運動的核心。

④ 持續6個月症狀不緩解應該就醫。

⑤ 恢復運動應該量力而行，循序漸進。聽從跟腱給自己的指引。

⑥ 注意排查強直性脊柱炎、痛風（高尿酸）等因素。

【參考資料】

1.Jacobs JC, Berdon WE, Johnston AD.HLA-B27-associated spondyloarthritis and enthesopathy in childhood: clinical, pathologic, and radiographic observations in 58 patients.J Pediatr. 1982 Apr;100(4):521-8.

2.Skovgaard D, Feldt-Rasmussen BF, Nimb L,et al.Bilateral Achilles tendon rupture in individuals with renal transplantationUgeskr Laeger. 1996 Dec 30;159(1):57-8.

3.UpToDate:Ankle pain in the active child of skeletally immature adolescent:Overview of causes.

4.UpToDate:Achilles tendinophy and tendon rupture.

5. Lars P,Per R.Sports Injuries:Prevention,Treatment and Rehabilitation.（Fourth Edition）

6.《曼氏足踝外科學》（第九版）。

7.《臨床骨科康復學——基於循證醫學方法》（第三版）。

8. 上海華山醫院運動醫學專家陳世益教授關於“肌腱病”的講座。

運動醫學王楊醫生

作為骨科醫生，很高興回到您的這個問題。

如今隨著人們對健康和運動的重視，跟腱的炎症和疼痛已經成為困擾競技運動員和休閒體育愛好者最常見的病症之一。跟腱是我們身體最大的肌腱，在跑步、跳躍及突然加速或減速情況下受到牽拉，存在斷裂風險。過度使用、血管疾病、神經病變及風溼性疾病等都可以引起跟腱退變和跟腱慢性炎症。

由於題主的問題是“怎麼治療”，我就廢話不多說，跨過發病機制直接說跟腱炎怎麼治療。相應的參考文獻，我會一同放在最後。

1、對於急性跟腱炎或慢性跟腱炎急性發作的治療：

治療的目的是緩解症狀並恢復活動。具體如下：

（1）避免加重症狀的活動。

（2）冰敷。

（3）可以短療程(7-10日)口服非甾體類抗炎藥，比如：布洛芬、洛索洛芬鈉、雙氯芬酸等。

（4）有條件的，可以使用足跟墊或彈性繃帶以支撐跟腱，如下圖所示：

（5）跟腱炎可以打封閉麼？

業內對此尚有爭議，舉個例子：相關研究[1]發現，應用糖皮質激素治療跟腱病收益很小。且還有慢性跟腱病患者在注射糖皮質激素後出現跟腱斷裂的病例報道[2]。

（6）急性疼痛緩解後，可以開始多種形式的康復治療。相關研究認為，基本的治療方案包括例如物理療法、組織深層按摩及超聲等干預措施，可能在幾周內減輕症狀[3]。

（7）最終疼痛緩解小時恢復正常活動之後，應該在劇烈活動前充分熱身，之後進行拉伸活動。

（8）對於特殊足跟鞋墊是否對跟腱炎有效果：相關研究發現，足跟墊對跟腱炎患者無受益，但可以減輕跟骨滑囊炎的疼痛[4]。

當跟腱炎疼痛持續超過3個月，一般認為存在慢性跟腱病。除了以上的對急性跟腱炎的干預措施外，慢性跟腱炎更重要的在於專業的康復治療。

包括：使用抗阻運動的康復、離心型運動訓練以及高負荷緩慢抗阻訓練。因為涉及內容較專業，這裡就不做介紹了。慢性跟腱炎的患者，最好前往正規專業康復治療機構，找專業人士進行專業治療。

當然，對於慢性跟腱炎，還有一些小的細節可以說下：

（1）相關研究發現，使用針對跟腱炎的專業康復護具（我不說哪個廠家了，避廣告之嫌），可以有效改善慢性跟腱病患者的症狀和功能[5]。

（2）有研究提示：低能級激光治療是可以在活動期間減輕疼痛[6]。

（3）研究認為：現在業內比較熱門的PRP治療對於慢性跟腱炎患者沒啥效果[7]。

（4）有研究指出：不推薦對慢性跟腱病患者注射糖皮質激素（也就是打封閉），因為存在跟腱斷裂的風險及無明確的獲益[4]。

（5）體外衝擊波治療對慢性跟腱炎有一定效果，但仍需要研究進一步論證[8]。

參考文獻

1. Kearney RS, Parsons N, Metcalfe D, Costa ML. Injection therapies for Achilles tendinopathy. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD010960.

2. Kleinman M, Gross AE. Achilles tendon rupture following steroid injection. Report of three cases. J Bone Joint Surg Am 1983; 65:1345.

3. Mayer F, Hirschmüller A, Müller S, et al. Effects of short-term treatment strategies over 4 weeks in Achilles tendinopathy. Br J Sports Med 2007; 41:e6.

4. McLauchlan GJ, Handoll HH. Interventions for treating acute and chronic Achilles tendinitis. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD000232.

5. Petersen W, Welp R, Rosenbaum D. Chronic Achilles tendinopathy: a prospective randomized study comparing the therapeutic effect of eccentric training, the AirHeel brace, and a combination of both. Am J Sports Med 2007; 35:1659.

6. Stergioulas A, Stergioula M, Aarskog R, et al. Effects of low-level laser therapy and eccentric exercises in the treatment of recreational athletes with chronic achilles tendinopathy. Am J Sports Med 2008; 36:881.

7. Bell KJ, Fulcher ML, Rowlands DS, Kerse N. Impact of autologous blood injections in treatment of mid-portion Achilles tendinopathy: double blind randomised controlled trial. BMJ 2013; 346:f2310.

8. Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading versus eccentric loading plus shock-wave treatment for midportion achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2009; 37:463.