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山西省通過試點，以點帶面，全面呈現，在高平市2016年先行先試取得改革經驗的基礎上，全省119個縣市目前已全部掛牌成立醫療集團，在推進一體化改革進程中，省委省政府表現出極大的決心。
記者｜王翔
2017年4月，中共山西省委辦公廳印發了《關於進一步深化醫藥衛生體制改革的意見》，文件明確提出：“全面推行縣鄉醫療衛生機構一體化改革。創新體制機制，以縣級醫院為核心，整合縣域醫療衛生資源，組建法人實體的醫療集團，實行醫保總額打包付費。”同年6月，山西省深化醫藥衛生體制改革領導小組出臺了《關於全面推開縣鄉醫療衛生機構一體化改革的指導意見》。
山西省通過試點，以點帶面，全面呈現，在高平市2016年先行先試取得改革經驗的基礎上，全省119個縣市目前已全部掛牌成立醫療集團，在推進一體化改革進程中，省委省政府表現出極大的決心。
作為中西部省份，山西省縣域內人口占全省總人口七成左右，優質醫療衛生資源相對匱乏，基層醫療技術人員短缺，群眾看病就醫難問題突出。位於山西省西南部的萬榮縣隸屬運城市，在一體化改革前，這裡醫療衛生事業發展所面臨的困境，幾乎是全省的縮影。
01
萬榮醫改
萬榮是標準的農業縣，全縣戶籍人口45.6萬，農村人口占比67.6%。改革前，縣鄉醫療機構各自為政，互相競爭，分級診療難以落地，由於基層醫療機構整體服務能力弱，患者在縣域內就診率較低。現任醫療集團黨組書記、院長董永凱回憶，2013年8月他履職萬榮縣人民醫院院長時全院的業務收入僅4000萬元。
2017年4月20日，萬榮縣醫療集團正式掛牌，完成執業許可證變更登記。隨後成立了由縣長任主任，分管副縣長任副主任，財政、衛計、人社、物價、編辦等部門共同參與的醫療集團管理委員會，負責公立醫院重大項目實施、院長選聘、績效考核等事項，人事管理、機構設置、收入分配、運營管理等6項權力全部下放到醫療集團。
2017年11月，縣衛計局牽頭完成了人財物管理權限向醫療集團的整體移交。集團下轄萬榮縣人民醫院、14個鄉鎮衛生院、3個鄉鎮衛生院分院、296個農村衛生室，並逐步將縣中醫院、婦幼保健院和疾控中心業務工作一併納入集團管理。
醫療集團實行獨立法人管理運行機制，組建起10個管理中心和10個業務中心，對全縣醫療機構實行行政、人員、財務、績效、業務、藥械“六統一”管理。建立人力資源信息庫，實行統一調配、統一考核、統一使用，實現人力資源共享。財務按照“統一管理、分戶核算”的原則，鄉鎮衛生院實行集團報賬制、集團審批制，資產統一管理、分級申報、統一調配。藥械通過採購系統實現“五統一”和“兩票制”。
2017年5月山西省副省長曲孝麗到南張鄉衛生院調研
02
縣強
董永凱把醫療集團比喻成一列火車，“縣醫院是車頭，集團內的其他單位是車廂，隨著‘車廂’數量和體量的增加，列車要想跑得又穩又快，車頭的動力輸出必須強勁，作為縣醫院，提升服務能力是第一要務。”
為了實現患者“大病不出縣”，就要在縣醫院打造一批重點學科，並達到一定水平，為此萬榮縣人民醫院結合醫保數據，對外轉率排名靠前的幾類疾病進行了分析，並著力打造重點科室。
萬榮縣人民醫院介入中心目前已經可以開展冠脈造影和支架手術，今年2月，患者老賈康復出院結算時僅花費了一萬元，費用比市級醫院節省了一半還免去了往返奔波。為此，他逢人就說：“真沒想到，縣醫院做的支架手術和外面大醫院一樣好，了不起啊！”
在縣鄉一體化改革中，萬榮縣人民醫院通過醫聯體建設、專科聯盟、遠程醫療等方式，與省內外多家三甲醫院建立了業務協作關係，使醫療服務水平不斷提高。目前醫院共設臨床科室22個，其中普外科、神經外科、神經內科、心內科被評為省、市級重點專科。
此外，該院還通過“送出去、引進來”、內外專業培訓等方式，不斷加大人才培養力度，並引進多名研究生、本科生，採取“育名醫、建名科、創名院”，“重點發展、全面開花”的方式，致力打造品牌科室、實力學科。
03
鄉活
縣鄉一體化改革使鄉鎮衛生院和縣醫院成為了“一家人”。對於鄉鎮衛生院，董永凱希望能夠通過調整業務結構和完善運行機制，打破原有的分配模式，讓醫務人員多勞多得，優績優酬。
據董永凱介紹，改革前，鄉鎮醫院醫療服務能力弱，病人少，醫務人員學習和工作積極性不高。隨著一體化改革的深入，縣醫院優質醫療資源下沉，補齊了個別鄉鎮衛生院沒有兒科、婦科的短板，內科醫療服務能力明顯提升。隨著中醫適宜技術等業務的開展，鄉鎮衛生院醫療服務能力不斷提升，醫務人員的價值感不斷彰顯，積極性極大提高。目前，集團內的鄉鎮衛生院每天平均住院人次超過1000人。
走進萬榮縣醫療集團南張鄉衛生院，首先映入眼簾的是懸掛在牆體上的幾張巨幅宣傳海報，內容包括國家基本公共衛生服務項目及政策解讀、居民健康檔案管理、家庭醫生簽約、健康指導及慢性病患者管理。據辦公室主任孫玉辰介紹，加入醫療集團後，衛生院最明顯的變化就是業務規範化和流程化程度明顯提高。目前縣醫院對鄉鎮衛生院採取派下去、送上來，一對一、一換一，集中培訓、上下聯動的舉措，利用PDCA循環，實行骨幹入駐、鄉院落實、縣科督導、集團考核的管理模式，鄉鎮衛生院三基水平顯著提高。
南張鄉衛生院在改革後實現了“五提升三下降”，即醫保實際補償比例上升4.5%，縣域患者下轉率上升15.5%，居民健康素養提高1.2%，普通門診人次上升7.1%，家庭醫生服務能力有所提升，簽約率提高了15%，履約率提高了30%；居民自付費用下降6.2%,患者外轉率下降17%，慢病患病率下降了3%，百姓就醫獲得感顯著提升。
04
村穩
在閆景村衛生室，村醫楊曉斌和父親楊耀堂正在給村民問診。加入醫療集團，村衛生室的醫療設備和環境都有所改善，特別是集團為村醫繳納保險的政策讓父子倆感覺未來更有保障了。
自醫療集團成立後，根據省縣域綜合醫改“1名村醫+1名鄉醫+多名縣級專科醫生”服務模式的要求，出臺了《家庭醫生簽約服務工作實施方案》，通過三級聯動的方式，在全縣組建了290個家庭醫生簽約服務團隊，簽約群眾288518人，簽約服務率68.37%，重點人群簽約123538人，簽約率86.68%。家庭醫生簽約服務團隊為基層群眾提供了全方位、全週期健康服務，滿足了居民基本醫療和公共衛生服務的需求。
為了應對村醫面臨的年齡老化、待遇低、離崗無保障等情況，醫療集團為村醫購買了醫責險、新農合和新農保，同時制定了《公衛千分制考核標準》，項目經費向基層和一線傾斜，並將40%以上的公衛經費下撥到村級人員手中，確保村級人員待遇，同時也吸引了更多年輕人加入村醫行列，兜牢了網底。
05
信息通
在南張鄉衛生院的居民健康檔案室裡，保存了全鄉32178人的健康檔案，通過數字化檔案櫃，工作人員可以快速定位檔案存放的位置。這些檔案以家庭為單位存放，以個人為單位管理，採取電子與紙質同步的模式，同時對“三類人群”、“四類疾病”重點人群進行專案管理。萬榮縣醫療集團內部已實現信息系統和公衛系統實時連接，共享居民就診信息和健康檔案，為群眾建立了動態、精準的健康檔案。
作為支撐縣鄉一體化改革的基礎性工程，萬榮縣醫療集團投入1000餘萬元整合了縣、鄉、村醫療衛生信息資源，短時間內搭建起了覆蓋全醫療集團的 “1238”一體化信息平臺，即一個萬榮縣醫療集團一體化智慧雲平臺，縣人民醫院和鄉鎮衛生院兩個信息系統，區域檢驗診斷、遠程心電影像診斷及遠程會診三個中心，公共衛生信息、家庭醫生簽約、分級診療、人財物管理等八個管理系統，實現了縣鄉醫療信息、醫療資源調度、患者就醫診斷互聯互通。
萬榮縣醫療集團遠程會診中心
一體化智慧雲平臺整合了集團成員單位所有業務系統，統一管理業務數據，實現了“醫衛融合”；以電子病歷為基礎的衛生信息系統，設置了門急診掛號、收費、入出院管理、藥房管理、物資設備管理等功能，簡化了工作流程，節約了患者看病時間，提高了工作效率，降低了運營成本；三大業務中心實現了集團檢查、檢驗結果同質化，既提升了基層醫院對疑難病症的檢查診斷能力，又解決了鄉鎮衛生院檢驗、影像人材缺乏的困境；八個業務系統的整合，實現了“數據集中、服務下延、全縣聯網、信息共享、業務協同”的目標。
董永凱說：“有了高度的信息化做支撐，我們就可以實現讓信息多跑路，讓患者少跑腿甚至不跑腿。”
資源下沉護士長到鄉鎮衛生院組織業務學習
06
建設靠政府 運營靠服務
縣鄉一體化改革，形成了資源的縱向流動。對於未來的發展，董永凱計劃，在進一步落實中央和省委省政府醫改政策的同時，還要深挖醫院的發展潛力。
2018年，醫院業務收入突破1.3億元。董永凱認為，挖潛的著力點一方面是提升技術，另一方面是改善服務，近幾年，隨著人民群眾健康意識的提升，對於醫療服務的要求也相應提升，這就要求我們要切實站在百姓和職工的角度考慮問題，讓他們有歸屬感、獲得感、幸福感、成就感。
國家衛健委主任馬曉偉在2019年“兩會”上提到：“分級診療制度是新醫改以來推行的重大制度，某種意義上來說，分級診療制度實現之日，乃是我國醫療體制改革成功之時。”
落實分級診療是一項複雜而艱鉅的工作，一要靠發展，二要靠改革，通過縣鄉醫療衛生機構一體化改革，山西省的深化醫改工作邁入全國第一方陣。萬榮醫改的典型經驗，一是按照山西省委省政府的決策部署，不折不扣落實了改革任務。二是吃透縣情實際，回應群眾期盼，根據醫改要求，結合縣域特點做好文章。
改革就意味著權力和責任的再分配，資源的重新統籌佈局，觸碰的是最為敏感的“老大難”問題，山西省委省政府在頂層設計上為改革定下了基調，這讓改革的執行者在“動真格”的實踐中有法可依。
山西的縣鄉一體化改革，政府主導，方向正確，路線清晰，成效明顯，群眾擁護，而萬榮醫改，則為山西醫改模式注入了新的活力。儘管這樣的模式也許不是實現分級診療的唯一路徑，但確實是目前最為行之有效的辦法之一。
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