俗話說得好，不會“針線活”的外科醫生絕對不是一個好裁縫。
記得Why君還是醫學生那會兒，在縫合上就沒少下功夫。當時還抱怨過，這太難了，恐怕病人醒了自己都還沒有縫完。
在豬蹄上練習縫合會不會越練越餓啊
看來，這活還真的不是誰想幹就能幹的，你不僅得會縫，還得縫的美觀。
那剛踏進外科大門的你，想要縫合得利落又整齊，就得在縫合線上下點功夫了，否則很可能就會遭遇社會的毒打。
正所謂千里姻緣一線牽，今天 Dr.Why就帶大家縷縷那些你不知道的手術縫合線。
從動物肌腱再到羊腸絲綢
勞動人民的智慧是無限的，你不得不服、所有你能想到的，你想象不到的東西都可以用作傷口的縫合，比如動物肌腱、螞蟻的腦袋、頭髮、棉花等等。
大約公元前4000年，在古印度，就有用甲蟲或螞蟻的頭部來有縫合傷口的記載，人們把活的螞蟻放到傷口邊緣，利用螞蟻的下頜夾住傷口，再把螞蟻的身子切掉 。這樣就可以讓組織連在一起，起到快速閉合傷口的目的[1]。
之後的1000年，人們學會了穿針引線，在新石器時期出土的化石殘骸中，出現了由骨頭製成的眼針。
既然針都有了，還怕縫不了東西？
醫學之父希波克拉底就把他使用植物纖維縫合傷口的事情記錄了下來，儘管那時的醫療條件不成熟，感染導致的死亡也是常有的事，但這些嘗試和記錄孕育了後來的腸線[2]。
第一次記錄和使用腸線作為縫合材料的是來自公元2世紀的蓋倫，
這些腸線通常是取自羊或者牛的腸粘膜下層，再颳去油脂和其他物質後才能使用。這樣的腸線擁有大量的膠原蛋白、彈性又好，即便後來在16世紀出現了金銀製成的縫合線也沒有撼動到腸線的地位。
但是腸線有個致命的缺點，就是這些腸線取自動物腸道又未經消毒，很容易感染，而在沒有抗生素的年代裡，感染就意味著死亡。
改變這一切的是英國外科醫生約瑟夫·李斯特（Sir Joseph Lister）。他的出現讓手術縫合線進入了另一個階段。
手術縫合線的迭代
約瑟夫·李斯特（Sir Joseph Lister）
在19世紀，人們根本就沒有想到縫合後的傷口感染是縫合線沒有消毒導致的，他們反倒認為傷口感染是因為接觸了空氣中的有毒物質。而且在看病人之前，很多外科醫生都不洗手。
不洗手就算了，他們還因手術服上的汙漬而感到高興，以此證明他們的經驗豐富[3]。
經驗豐不豐富我們可能無法考證，但髒應該是真的髒。這種狀態一直持續到李斯特找到了一種可以消毒的試劑——苯酚溶液。當時李斯特是受一篇關於微生物會在厭氧條件中繁殖的論文影響，認識到了無菌的重要性。
於是他將苯酚溶液倒在了噴瓶中，到處噴在當時醫院的醫療器械上，病人的紗布上，結果真的減少了一部分患者感染的情況。
圖片左側凳子上的就是李斯特弄得噴瓶手術的時候噴到病人身上感覺下了一場苯酚雨
認識到苯酚的消毒效果後，李斯特就將縫合用的腸線浸泡在裡面，發現術後因感染導致的死亡率也降低了不少，並將他的一些研究成果發到了《柳葉刀》上。
不久之後，由腸線或絲綢製成的無菌縫線以及外科敷料開始量產，無菌腸線也成為了外科醫生縫合傷口的主要材料[4]。
隨著外科手術次數的增多，這種腸線作為可吸收的縫合線，不再能滿足所有患者的需求了，因為腸線的“可吸收”對於每個人來說是不同的，有的患者傷口還沒長好呢，腸線先被吸收了，傷口又再一次裂開。
後來工業化腸線的最大生產商B Braun生產出了一種用鉻酸鹽處理的腸線Catgut Chrom，這是一種改良版的腸線，處理後可以將吸收時間延長至18-21天，但是組織反應更嚴重了。
因此，醫生們急需一種更結實、更有彈性，排斥反應較小的縫合線。
紡織業的發展，使尼龍和聚酯等不可吸收的縫合線開始大批量湧現，同時，也滿足了醫生們的需求。
尼龍製成的單絲縫合線呢，特別適合縫合皮膚，而且打結也特別牢固。聚酯的縫合線則出現的要稍微晚一點，1969年Ethicon公司研發了一種由聚合物聚丙烯製成的無菌縫合線普里林（Prolene），適用於皮膚以及軟組織的結紮[5]。
因為Prolene組織反應性小，又持久耐用，一般縫合後的張力強度可達兩年之久。通常用來縫合血管以及筋膜的損傷，尤其是像冠狀動脈旁路的血管以及主動脈的大血管。
迄今為止，它也仍然是心臟搭橋手術的首選縫合線[6]。
此外，Prolene的出現也讓很多公司發現了商機，很多廠家開始生產縫合線，為了改善這樣的亂象，美國從1970年開始實行了縫合線批准制度，將縫合線專利保護期定為14年。
有了專利保護，加上不可吸收的縫合線市場也接近飽和，一些企業想繼續做縫合線就不得不尋求另一種出路，進而把目光轉向了可吸收的縫合線上。
之後的幾年，可吸收縫合線可謂百花齊放，先是Ethicon公司乘勝追擊，推出了一種可吸收的，但是強度超高的編織縫合線薇喬（Vicryl ）。
接著美國DG公司推出了聚乙醇酸（PGA）縫合線。1974年，杜邦公司又推出了聚乳酸羥基乙酸(PLA)縫合線，Ethicon公司則繼續推出了聚對二氧環己酮（PDS）縫合線[1]。
雖說以上這幾種都是可吸收縫合線，但是主打的方向卻不相同。
PGA縫合線的優點在於柔軟光滑，含有抗菌塗層。PLA縫合線則是可吸收縫合線中吸收最快的一種，缺點是張力較低，有效傷口支撐時間為 10～14 天。
PDS/PDO縫合線是目前能提供傷口支持時間最長的可吸收縫合線，可長達 6 周以上，支持傷口達 56 天，術後 180天內被人體完全吸收。因為吸收時間長，也常用在整形外科。
這幾年大火的線雕，就是利用將PDO縫合線植入皮膚，達到填充面部的目的。
國外那頭研究的如火如荼，國內這邊也沒閒著。畢竟人家專利在那，想用人家的線就需要高價。因此，如果我國能自主研發出可吸收的縫合線將會減少一大部分的手術費用。
1993年，
我國東華大學不負眾望的研發出了甲殼質縫合線。這種縫合線穩定性好，容易提取，一般從蝦、螃蟹殼中就可獲得，關鍵還便宜。
從有線到無線
同年，Ethicon作為縫合線產業的佼佼者，又在之前的基礎上推出了專為皮膚縫合設計的單喬（Monocryl）縫合線。
到此為止，我們發現從血管到筋膜再到皮膚，都有了適應的縫合線。
但醫學永遠不會止步不前，就像電話從有線發展到無線一樣，醫學的縫合也開始從有線轉變到無線。
1998年，美國首個經FDA批准的局部皮膚粘合劑Dermabond成功地為皮膚閉合提供了新的思路，Dermabond粘合劑就相當於給傷口提供了一個機械屏障，屏障時間可達72小時，當然，這僅侷限於局部皮膚使用。
這樣的粘合劑看起來雖然方便，但是想處理很深的傷口，就不行了。
因此，為了適應新的需求，手術吻合器誕生了。
如果你不仔細看，手術吻合器真的很像訂書器，就連操作步驟都差不多，只需要輕鬆一按，吻合器中的釘子就會進入皮膚，使傷口閉合，取下釘子時也幾乎沒什麼感覺，這種吻合器可以處理很深的傷口，速度特快[7]。但價格上嘛，據說這個可是按釘收費。
關於數字
其實，縫合線的種類真的非常多，在實際工作中，一個手術有時會用到好幾種縫合線，作為一個初來乍到的小白，只知道縫合線的種類還遠遠不夠，你還要知道這些線的型號！
不然，絕對會鬧出一些笑話。比如，在準備手術器械的時候，護士姐姐讓你幫忙拿下4號線，你看了一圈，選擇了標籤上寫著4-0的線，那你就要丟人了。
說到這，可能有些人會發蒙，4號線和4-0很像啊，有什麼區別呢？很負責的告訴你，區別大了！
因為縫合線是有自己的標準的，一般以美國藥典USP規定的標準為主，USP的標準使用N/0 表示，其中N 值越大，表示縫合線越細，依次為0、2-0、2-0/T、3-0，以此類推[8]。
但是按照中國編號呢，則對應叫做7號線、4號線（2-0/T也是4號線）、1號線。
所以，4-0可真不是4號線，2-0才是是4號線。
俗話說的好，工欲善其事必先利其器。縫合線作為連接外科醫生與患者之間的“紅線”，也包含了許多的責任與希望。
當然，未來可能還會出現各種各樣的手術縫合器械，但是無論怎樣，縫合的本質都是為了讓傷口更好的閉合。
Dr.Why還想說：
其實，在實習過程中，關於數字鬧出的誤會還真不少。記得曾經的老師告訴我們，他讓一位實習生給患者打6542（一種治胃炎的藥，全稱鹽酸消旋山莨菪鹼），沒想到這位實習生跑出去半天，回來也沒拿到藥，反而對我們老師說，自己撥打6542分機號沒人接!
參考文獻：
[1]https://www.jnj.com/our-heritage/history-of-sutures-ethicon
[2]Nutton V. Ancient medicine[M]. Routledge, 2012.
[3]Millard C. Destiny of the Republic: A Tale of Madness, Medicine and the Murder of a President[M]. Anchor, 2012.
[4]Lister B J. The classic: on the antiseptic principle in the practice of surgery[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 2010, 468(8): 2012-2016.
[5]https://www.healthline.com/health/sutures
[6]https://en.wikipedia.org/wiki/Prolene
[7]Iavazzo C, Gkegkes I D, Vouloumanou E K, et al. Sutures versus staples for the management of surgical wounds: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. The American Surgeon, 2011, 77(9): 1206-1221.
[8]XXII U S P, XVII N F. US Pharmacopeial convention[J]. Rockville, Md, 1990: 1579-1580.
本文作者 | zjx
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