繡球掬獅
有典型惡性徵象的可以診斷，不典型的，需要進一步檢查或者隨訪觀察。
隨著螺旋CT的性能提升，對亞釐米的肺結節，我們也有了深入研究。
一釐米左右的小結節，常見哪些惡性徵象？
1.混合磨玻璃結節伴有胸膜牽拉
不均勻的磨玻璃結節，可以見於多種情況，比如炎症、結核、肺腺癌等，腺癌的磨玻璃結節通常邊界清晰，並且早期肺腺癌裡面含有纖維成分，可以對鄰近胸膜造成牽拉。
上圖是一例中高分化的腺癌，直徑1釐米，表現為邊界清晰的混合磨玻璃結節。
2.毛刺、分葉、血管進入
大部分癌細胞朝不同方向的生長速度不一致，並且早期會受到肺間質的阻擋，出現分葉、臍凹徵等，鄰近的肺泡組織有些發生塌陷，會形成兩毫米左右的小毛刺（也有專家認為是腫瘤細胞向周圍浸潤形成毛刺）。
這位老人4年前做過膀胱癌手術，本次胸部體檢發現左上肺不規則小結節，9毫米，有分葉、血管進入、胸膜牽拉，手術病理為浸潤性腺癌。
強調一下，血管進入也可以見於炎性結節，特點是血管走行自然，沒有增粗或變細、模糊，要結合整體判斷。
肺小結節的診斷，要重視時間窗。
1.小的肺結節，良性多於惡性；
2.惡性肺結節很小的時候，常常缺乏典型徵象，隨訪觀察是很好的篩查方式，一般不會耽誤治療，並且可以預防過度醫療。
這是網絡學習遇到的一個病例，隨訪觀察7年度結增大，病理是浸潤性肺腺癌。其實第3張圖時就可以做手術了。
有些小結節會在隨訪觀察中縮小或者消失，就可以明確為良性結節。
影像科豪大夫
我是小影大夫，一名影像科醫生。肺部一個1cm的結節，可以斷定為肺癌嗎？當然不可以，肺癌的診斷不是僅僅依靠結節的大小，還要看結節的形態和周圍組織的關係。所有的影像學檢查診斷肺結節，也只是考慮性的診斷，並不能確診，更加不能斷定。最終確診肺癌的，需要做病理，這才是金標準。
肺結節≠肺癌，評價肺結節良性還是惡性，需要綜合評估
肺內僅有一個1cm大的結節，從這裡我獲得的信息只有兩個，一個是僅有，一個是結節1cm的大小。肺內孤立性的結節可以是良性，也可以是惡性的。有讀者留言問，肺內多髮結節和肺內單發的結節那個更嚴重，我無法回答。因為多髮結節不一定比單發的嚴重，很多多發的結節是良性的，不一定多發就比單發嚴重。
肺結節≠肺癌，評價一個結節是不是肺癌，不僅看結節的大小，還要看一個結節的形態，就是要看結節長成什麼樣子。
比如傾向於肺癌的惡性徵象有邊緣不規則、有分葉和毛刺，結節有胸膜牽拉，有向外侵犯的趨勢，肺門或者縱隔有腫大的淋巴結，這些徵象都支持肺癌。
傾向於良性結節的特點是，邊界光滑，圓圓的，沒有腫大淋巴結，沒有強化或者強化很明顯。
病理才是確診肺癌的金標準，影像學檢查不能確診
所有影像學檢查都不能斷定，只能考慮可能要大。比如影像科醫生看到一個結節很像肺癌，也只能寫考慮肺癌可能。那麼診斷肺癌的可能性就非常高了。就算有99％的可能，但是最後是不是肺癌，不是由CT說了算，而是由最後手術切除或者穿刺活檢的病理說了算。所以沒有那個影像科醫生敢100％的告訴你這個1cm的結節就是肺癌。
比如上圖這個結節，2016年剛發現時結節還沒有顯示出來，這時候很難診斷，也很容易以為沒事，沒有隨訪複查。而一年半後，結節有1cm顯示出來了，分葉明顯，看到這樣的形態，影像科診斷小肺癌可能性非常大，早期手術切除後效果好。
除了肝癌，任何癌症的治療前，都需要有病理診斷，不然就是違規。如果有了病理結果，那麼任何醫生都能斷定這個就是肺癌。
小影大夫
肺癌的確診是依賴病理診斷。就是通過各種途徑獲取病變組織，通過病理診斷明確。對於肺部結節，活檢的途徑基本就是通過氣管鏡取材或者CT引導下穿刺活檢。氣管鏡活檢一般適用於腫瘤位於大氣管附近，可以通過氣管鏡直視，並且可以取活檢，而對於肺葉外周的結節，如果想確診的話，基本依靠CT穿刺引導活檢。
肺癌的診斷還需要胸部增強CT來輔助診斷，可以說很多的肺癌是因為胸片或者胸部CT發現異常，然後通過氣管鏡或者穿刺活檢最終確診的。但是，單純通過CT上面結節的大小是不能確診肺癌的。肺癌在CT影像上是有一定的特徵，比如邊緣不規則，呈毛刺樣，增強後有強化表現。但是，單純這些表現也是不能確診的。肺部結節可以是良性結節，也可以是惡性結節。既可以是原發肺癌，也可能是轉移性肺癌。
隨著體檢的普及以及對健康的重視，現在發現的肺部小結節越來越多。肺部結節可以是炎性結節或者既往感染後形成的炎性肉芽腫或者鈣化灶，甚至是既往肺結核後形成陳舊性病灶。當然，也可能就是肺癌結節。
肺部小結節的診斷比較困難，尤其是直徑小於1cm的，無論是一般CT，增強CT還是PETCT，有時對於小結節診斷的準確度都是有限的。對於難以明確的肺部小結節，常規的做法就是定期複查，看結節的大小變化。當然，對於高分辨率CT下可疑的肺部結節，可以採取更積極的手段，比如行手術直接切除結節所致的肺段或者肺葉，然後送病理明確診斷。但是，對於惡性特點不明確的小結節，不建議太積極的手術，可以定期複查看變化。
北大腫瘤張成海醫生
只是肺部有一個1CM大小的結節，可以斷定為肺癌嗎？回答是：不能。你不要一聽這個回答就說，這下放心了，腫瘤專科醫生說不能判斷為肺癌，那就不是肺癌了。
這可是兩回事啊，不能判斷是肺癌，與不是肺癌，怎麼能是一樣的意思？“不能判斷是肺癌”，是說只根據這個結節大小，無法知曉它是肺癌還是其他什麼，它可能是肺癌，也可能不是肺癌。“不是肺癌”，是明確排除了肺癌，當然不能認為肺部1ＣＭ大小的結節就肯定不是肺癌，剛才說了，可能是肺癌，也可能不是肺癌。到底是不是肺癌？一是要根據ＣＴ顯示的結節特徵，不只是大小，還包括質地，形態等，並結合年齡，病史（比如吸菸）等綜合分析，如果根據這些信息，初步判斷惡性可能，而且是單發，且排除其他部位病灶，可以考慮直接手術，術中冰凍病理明確診斷，視情況行根治性手術（如果術冰凍確認是肺癌的話，如果是良性，單純切除就可以）。如果結節是多發，還要考慮其他癌症轉移肺的可能。
如果暫時難於判斷，或傾向惡性可能性小，也可以考慮短期內複查，密切隨訪複查動態觀察，後續視結節變化情況來決定進一步處理，比如ＰＥＴ-ＣＴ檢查或穿刺活檢。
腫瘤專科醫生
這位網友問的問題比較具體，1cm大小的結節。毫無疑問，這個不能判定為肺癌。肺癌有多種指標，有密度、邊緣、血管徵象、大小，其中大小是非常重要的指標，我今天講的課題也是圍繞大小展開的。大約是0.8-3cm大小的結節，惡變是2.8%。1cm大小的指標，概率就更小了。不可能判定為肺癌的。我們怎麼辦？我們要follow up，就是隨訪觀察，這個是否會有變化。
如果增大了，如果是短期增大了，比如說在15天之內增大了，反而它不是肺癌了。因為肺癌的生長有自己的方式，它和肺炎的生長方式是不一樣的。我告訴這位網友，要關注，要認真對待，但是不要想它是肺癌。
再強調一次，CT所發現的肺結節絕大多數為良性，包括大約85%-95%為良性。
