買保險最怕的是什麼？

很明顯：賠不到！

在眾多“賠不到”的理由當中，更加無奈的是什麼？

是明明投保時候都走了正規流程，但是依舊被拒賠；或者說是，投保人走了正規流程，但是保險公司卻在有問題時不承認問題。

而本文恰好就是這樣一個投保人能做的都做了，但是保險公司就是不認賬的保險糾紛官司。

真實案例始末

2018年3月20日，某保險公司的一款重疾險火爆異常。甘肅武威的葉先生當時28歲，也在業務員朋友的推薦下為自己當時年僅3歲的愛子投保了一份這個險種，重疾保額20萬，以及一些醫療險等合計5份保險。通過電子投保形式填寫了電子投保單，期間業務員沒有出示任何書面保險合同條款，3月24日保險公司扣款。4月3日葉先生收到了保險合同。

不幸的是2018年12月中旬，愛子小葉體檢時候，被告知頭型異常，因此到武威某醫院檢測診斷為“狹顱症”，在醫院的建議下，葉先生一家遠赴江蘇省南京市某醫院手術治療20余天。並於2019年1月15日出院，診斷為“顱縫早閉：矢狀縫早閉”。

2019年2月27日，葉先生向保險公司提起理賠申請，保險公司於2019年3月5日出具《理賠結果通知書》，以申請事項屬於保險合同約定的責任免除情形不予賠付。通俗的說，小葉寶寶的病屬於重大疾病保險合同中，免責條款約定的“先天性畸形、變形或染色體異常”。合計205525元的重疾金以及醫療費用無法理賠。

需要注意的是，所以的疾病保險，都會免責這種“先天性畸形、變形或染色體異常”。

按理說這種情況拒賠實屬合理、合法。

但是葉先生表示，保險公司並沒有給他說過“先天性畸形、變形或染色體異常”，屬於免責條款。而根據法律規定，保險公司必須就保險合同中的保險責任、免責條款有義務給投保人說明。

這時候，保險公司就拿出了各個合同的各種簽字、簽名來證明保險公司已經做了說明。

然而葉先生並不認可，因為這些簽字簽名都是投保時候，業務員朋友要求他在某個地方簽字、抄寫那些字句，而並沒有對這些條款進行說明。最致命的是，葉先生表示，簽了合同後，保險公司有“電話回訪”流程，在電話中葉先生也表示，自己並不清楚保險條款。

最後，一審、二審法院調查後，發現保險公司除了上述的簽字之外，並沒有證據就葉先生在電話回訪流程中，提出的“不清楚合同內容”做出了任何解釋和措施，而根據相關規定，“電話回訪”中，投保人提出異議的，保險公司需要作出相關的解決。

最終2019年8月29日，二審法院判決駁回保險公司上訴，維持一審原判，保險公司賠付葉先生重大疾病保險金20萬，以及醫療費用報銷+住院津貼5525元。合計205525元。

海哥說險

1、先天性的、遺傳性的疾病保險公司不予理賠，這是正常的。但是前提是保險公司能夠舉證給投保人說過這些條款，投保人若能舉證保險公司沒有說明和講解過這些，那麼這些對投保人不利的保險條款就是無效的。

2、保險公司很多拒賠，確實有理有據有法可依，但是我們也要極力爭取，找尋證據證明保險公司有違規行為，這樣也能通過訴訟理賠成功。

3、我們遇到了拒賠，要堅定一個信心：保險公司既然拒賠合理，那麼保險公司就要為他們的違規操作買單。

最後

這個案例很有可能要打到甘肅高院。但是依據現有的證據，保險公司申請複審成功的概率不大。本身有“電話回訪”瑕疵且無證據證明保險公司就這個瑕疵做了相關的補救措施。

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