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今天來和大家一起分享一下高血壓患者聯合用藥的相關知識。

很多高血壓朋友不願意吃藥，更不願意多吃藥，但實際上，對於生活幹預調理無法有效控制的原發性高血壓朋友，還是強烈建議要服藥控制血壓水平的。服用藥物控制血壓，在臨床上一個基本原則就是聯合用藥，為什麼要聯合用藥呢？什麼情況下要聯合用藥？哪些藥物組合是好的降壓藥聯合用藥方案？今天就來和大家探討一下這些方面的問題。

高血壓患者為什麼要提倡聯合用藥？

很多朋友非常不理解，怎麼為了降血壓，吃一種藥還不行，非得吃2種甚至三四種才可以？實際上，很多時候，對於高血壓的聯合用藥，主要是基於2個方面的考慮：一是提高降壓效果；二是降低副作用發生風險。

目前臨床上的一線降壓藥物有5到6大類，細分品種的話有幾十上百種之多，而如果再涉及到不同廠家不同品牌，那就更多了。不同類型的降壓藥，其作用機理不同，有的藥物通過抑制鈣離子在血管壁內膜上的內流而舒張血管，降低血壓，比如氨氯地平等；有的藥物通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統而降低血壓，比如纈沙坦，依那普利等；有的藥物通過降低血容量，改善水鈉瀦留來降低血壓，比如吲達帕胺、氫氯噻嗪等；有的藥物通過控制心率，抑制血壓調節神經活性，阻斷血管壁β受體活性來降低血壓，如倍他樂克等……，很多時候，不同作用機理的降壓藥聯合用藥時，2類藥物會通過不同的作用機理來改善血壓水平，比起單種藥物劑量加大來，降壓效果往往更理想。

一般在藥物聯合應用的過程中，由於不同的作用機理和作用方向，往往在協同降壓的同時，聯合用藥還有抵消副作用風險的作用，比如氨氯地平這個藥物有很好的降壓作用，但也有導致交感神經興奮，引起心跳加快的不良反應，當和倍他樂克聯用時，倍他樂克能夠有效的減緩和控制心率，從而減少了服用地平類藥物引發心動過速的風險。

簡單來說，聯合應用降壓藥的目的，就是要達到藥效1+1＞2的效果，而副作用1+1＜2的效果，這樣的組合，就是降壓藥的好組合。

高血壓患者什麼情況下要聯合用藥

通常我們推薦血壓超過160/100的中重度高血壓患者，在啟動生活幹預調理的同時，應該儘早的啟動藥物干預，而在藥物干預選擇上，在用藥起始階段，就可以選擇聯合用藥的方式來控制血壓，通過合理的聯合用藥，把中重度高血壓控制到合理的達標水平內，才能減少高血壓帶來的心腦血管疾病風險。

而越來越的指南和專家共識也指出，即使是輕度的一級高血壓的情況，如果是合併糖尿病或其他心血管疾病的情況，在服藥控制血壓時，同樣可以考慮2種降壓藥的低劑量聯合用藥的方式來控制血壓，我們服用降壓藥，一方面考慮血壓的穩定控制，另一方面，也要考慮藥物的靶向器官保護作用。舉個例子來說，比如說有一級高血壓，同時有糖尿病，還合併輕度蛋白尿的朋友，服用沙坦類藥物，有效的改善了輕度蛋白尿問題，但血壓控制始終不太理想的情況下，就可以考慮再加服地平類藥物，來加強血壓的控制。

哪些降壓藥組合是好的聯合用藥方案

在臨床上，很多降壓藥組合都是不錯的聯合用藥方案，簡單給大家說幾種——

1. 地平類藥物+普利/沙坦類藥物，地平類藥物直接舒張動脈，普利/沙坦類藥物即舒張動脈，也舒張靜脈，降壓效果上有協同作用，而地平類藥物可能引起的腳踝水腫不良反應，普利/沙坦類藥物也能夠有效的減少或消除。

2. 地平類+β受體阻滯劑類藥物，這2類藥物都有緩解心絞痛的作用，藥物聯合用，能夠協同降壓的同時，還能夠減少心動過速風險。對於高血壓合併冠心病，高血壓合併穩定性心絞痛等問題的高血壓患者，這個藥物組合是好組合。

3. 普利/沙坦類藥物+利尿劑，普利類沙坦類藥物通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，抑制血管緊張素活性，而達到舒張血管降低血壓的作用，而利尿劑則是通過利尿排鈉，降低血容量來降低血壓的，兩者聯用，具有協同降壓的作用，同時普利或沙坦藥物有引發高血鉀風險，而利尿劑則容易引起低血鉀風險，兩者聯用，有助於減少血鉀紊亂風險。

4. 地平類+利尿劑，同樣的是不同的作用機理會起到協同降壓的作用，而利尿劑和地平類的組合，特別適用於低腎素型的高血壓，如大多數的老年高血壓患者。

李藥師談健康

降血壓的目的是降低心血管事件風險，預防心、腦、腎等臨床伴發疾病的出現。欲將血壓長期控制在目標範圍，多數高血壓患者需要聯合用藥。那麼，什麼時候需要啟動聯合降壓方案呢？有哪些好的聯合降壓方案可供高血壓患者選擇呢？接下來，醫學莘將為您解析。

聯合降壓具有多項優勢，增強降壓作用是聯合降壓的主要優勢，但除此之外，聯合降壓還可減少不良反應的發生，可有效提高患者的耐受性。因此，所有高血壓患者均可聯合用藥，但血壓水平不同的患者，聯合治療方案的給藥劑量也不同。血壓位於140/90mmHg至160/100mmHg之間的患者，在經生活方式控制無效的情況下，可聯合用藥，由於血壓水平不高，因此應該小劑量給藥，以預防低血壓的發生；也可先給予單藥控制血壓，單藥治療血壓控制欠佳時，再給予聯合用藥。但有兩類患者，在初始治療時，就應聯合用藥，包括①血壓≥160/100mmHg的患者；②高於目標血壓20/10mmHg的高危患者。

目前，常用的降壓藥主要有ACEI（普利類）、ARB（沙坦類）、β受體阻滯劑、CCB（鈣通道阻滯劑，以“地平”結尾的藥物）、利尿劑這五大類。聯合用藥的原則為降壓機制互補、降壓作用相加、減輕或抵消不良反應。滿足這三項要求的優化聯合降壓方案主要有：鈣通道阻滯劑+普利類/沙坦類降壓藥，鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑+利尿劑，普利類/沙坦類降壓藥+利尿劑。這些聯合治療方案的降壓作用幾乎均為1+1＞2，且可減少不良反應的發生，屬於優化方案；次選的優化聯合降壓方案α受體阻滯劑+β受體阻滯劑，β受體阻滯劑+利尿劑等必要時也可使用；其它用藥組合如普利類+沙坦類，普利類/沙坦類降壓藥+β受體阻滯劑等均不推薦，因為前者可增加高血鉀風險，後者降壓機制有重疊。

需要注意的是：雖然優化聯合降壓方案可提高血壓達標率，但建議選擇長效降壓藥，有利於減輕血壓波動，可進一步降低心腦血管事件。

綜上，所有高血壓患者均可啟動聯合降壓方案，單藥降血壓不達標，或血壓≥160/100mmHg的患者，或高於目標血壓20/10mmHg的高危患者，初始治療時必須聯合用藥。目前常用的優化聯合降壓方案有鈣通道阻滯劑+普利類/沙坦類降壓藥，鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑+利尿劑，普利類/沙坦類降壓藥+利尿劑，這些優化組合不僅可取得較好的降壓療效，還可減輕或抵消不良反應。

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醫學莘

原發性高血壓是以體循環動脈壓升高為主要臨床表現的心血管綜合徵，通常簡稱高血壓。

原發性高血壓尚無根治辦法，臨床證據表明，收縮壓下降10到20mmHg或，舒張壓下降5到6mmHg，3到5年內，腦卒中，冠心病與心腦血管病死亡率事件分別減少38%，16%與20%，心力衰竭，減少50%以上！高危患者獲益更為明顯，降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心腦血管病的發生率和死亡率！

高血壓必患者聯合用藥，可增加降壓效果，又不增加不良反應，在低劑量單藥治療效果不滿意時，可以採用兩種或兩種以上降壓藥物聯合治療！

事實上，2級以上高血壓（2級高血壓是指收縮壓160-179mmHg和或舒張壓100-109mmHg）為達到治療目標，常需要聯合用藥💊。對血壓 》160/100mmHg或高於目標血壓20/10mmHg，或高危以上患者起始即可採用小劑量兩種藥物聯合治療或固定複方製劑！

我國臨床主要推薦應用優化聯合治療方案是：

血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素ⅱ受體拮抗劑+二氫吡啶類鈣通道拮抗劑

血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素ⅱ受體拮抗劑+噻嗪類利尿劑

二氫吡啶類鈣通道拮抗劑+噻嗪類利尿劑

二氫吡啶類鈣通道拮抗劑+β受體拮抗劑

利尿劑+β受體拮抗劑

α受體拮抗劑+β受體拮抗劑

二氫吡啶類鈣通道拮抗劑+保鉀利尿劑

三種降壓藥聯合治療一般必須包含利尿劑，採用合理的治療方案和良好的治療依從性，可使患者在治療3到6個月內達到血壓控制目標值！對於有併發症的患者，降壓藥和治療方案選擇應該個體化！

希望我的回答能夠幫助到您！

金色柳葉刀

我是小鋆醫生，很高興為您解答問題！

我們先來了解下高血壓的危險度分層，請看下錶
危險因素包括1. 長期過量飲酒 2. 長期高鹽飲食 3. 年齡≥55歲 4. 血壓處在130-139mmHg/85-89mmHg 5. 超重，BMI超過24就是超重了，男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85也屬於肥胖。6. 一二級親屬有高血壓病史，比如父母、親兄弟姐妹、叔叔伯伯、姑姑舅舅、爺爺奶奶、外婆外公有高血壓的就屬於一個危險因素了。

瞭解了危險度分層和危險因素，我們回到正題：什麼時候應該啟動聯合降壓？

處於低危、已經服用一種藥物的患者可以先進行非藥物治療，包括戒菸限酒、低鹽飲食、中等量運動等，在3個月內如果能夠降到140/90mmHg以下的，可以仍然服用一種藥物；如果降壓效果依然不盡如人意，可以啟動聯合降壓。

處於高危、已經服用一種藥物的患者建議馬上啟動聯合降壓！這類患者如果血壓長期不控制到目標範圍，會帶來嚴重的靶器官損害，所以應立即啟動聯合降壓，將血壓降到目標血壓。

那麼有哪些好的聯合方案呢？

1.地平類聯合利尿劑：適用於老年人或以高壓升高為主的患者。

2.洛爾類聯合地平類：適用於交感活性高、心率快的中青年患者。

3.沙坦類或普利類藥物聯合利尿劑：適合於大多數老年性高血壓患者。

<strong><strong><strong><strong><strong><strong><strong><strong><strong>4.沙坦類或普利類藥物聯合地平類藥物:適合於心率正常、肥胖、伴有糖脂代謝異常的高血壓患者。

以上聯合為聯合降壓的“四大經典聯合”，為高血壓指南優勢推薦，是比較好的聯合方案。

我是堅持健康科普的小鋆醫生，碼字不易，如果能贊同我的觀點，請幫忙點個關注、點個贊吧，謝謝!

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小鋆醫生

高血壓是臨床最常見的疾病之一，也是全球首要的死亡原因，它與腦卒中、冠心病、慢性腎臟疾病等密切相關。

首先，高血壓是一種多因素疾病，發病機制非常複雜，一類藥物只能針對一種發病機制，因而難以對所有的病人有效。

一般而言，一種降壓藥物降壓的達標率只有40%～50%。要想使絕大多數高血壓患者血壓達標，需要用兩種以上不同作用機制的降壓藥物聯合治療。

第二，在降壓治療時，為了降壓達標，增加某種降壓藥物的劑量，不可能指望其降壓療效有成比例的增加。相反，劑量增加後，其副作用發生的可能性會明顯增加。如用不同作用機制的降壓藥小劑量聯合應用，可明顯增加降壓療效，而不良反應不會明顯增加，甚至有些不良反應還會相互抵消或明顯減輕。

第三，不同峰效應時間的藥物聯合可能延長降壓作用時間，例如:卡託普利單獨應用降壓時，因為療效短，每日需要服藥2～3次。與利尿劑氫氯噻嗪聯合使用後，藥效明顯延長，每日只需服藥1次。

第四，降壓藥對於靶器官的保護作用，在聯合治療時可能加強。例如:利尿劑對於減少腦卒中較明顯，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)對於腎臟保護較為突出，聯合應用後，可使患者在這兩方面都能獲益。

有哪些好的聯合降壓方案？

1. ACEI/ARB+利尿劑

ACEI/ARB通過抑制RAAS使外周阻力下降，而利尿劑可以使血容量減少，兩者療效互補。此外利尿劑可以延長ACEI/ARB作用時間，從而使降壓更平穩。而利尿劑引起的RAAS激活、血鉀下降、胰島素抵抗和糖耐量異常、血尿酸增高等不良反應，可被ACEI/ARB減輕或抵消。

2. CCB+β受體阻滯劑

CCB擴張小動脈減少血管阻力，同時也有排鈉減少血容量作用，β受體阻滯劑則通過負性肌力和負性頻率作用減少心輸出量，兩者合用療效互補。此外CCB可抵消β受體阻滯劑引起的外周血管阻力增加，而β受體阻滯劑則可抵消CCB引起的交感神經興奮的副作用。再則，CCB和β受體阻滯劑都有抗心絞痛作用，所以對合並穩定型心絞痛的患者，療效也是增加的。

3. ACEI/ARB+CCB

ACEI/ARB和CCB都可使外周血管阻力減少，因而有協同降壓作用。CCB引起的交感神經活性增加及踝部水腫可被ACEI/ARB抵消。由於CCB有抗心絞痛的作用，ACEI/ARB有抑制心肌重構、減少蛋白尿作用，所以這一聯合方案適用於心肌梗死後有心絞痛或者糖尿病腎病有蛋白尿患者。此外，這一聯合方案對於血糖和脂質代謝也無不良影響。

4. CCB+利尿劑

CCB主要減少外周阻力，同時也有排鈉作用，與利尿劑的排鈉減少血容量作用可達到療效互補。

5. β受體阻滯劑+利尿劑

β受體阻滯劑通過減少心輸出量降壓，利尿劑可以減少血容量，因而兩者療效有協同作用。β受體阻滯劑還可以抵消利尿劑引起的RAAS系統和交感神經興奮作用。這一聯合方案適用於高血壓合併心衰者。但是這一方案對代謝影響較大，因而合併糖尿病、痛風及高脂血症者不宜使用。

6. ACEI/ARB+β受體阻滯劑

β受體阻滯劑使血漿腎素活性降低，使血管緊張素I轉變為血管緊張素II減少，因而理論上可以降低ACEI/ARB的降壓療效。但是這兩類藥物聯合方案應用於高血壓目前尚有疑問，有待進一步積累經驗。

7. ACEI+ARB

理論上，ARB可以克服ACEI使用後引起的醛固酮逃逸現象，因此兩者合用有協同降壓作用。此外兩者降壓以外的器官保護作用(如減少微量白蛋白尿和改善心衰患者的血流動力學等方面)，也可能加強。目前這一聯合治療方案只用於重度高血壓，或合併心衰、蛋白尿病人的最後選擇。

8. 抗交感神經藥物+利尿劑

利血平、可樂定、甲基多巴等抗交感神經藥物與利尿劑合用有協同降壓作用，前者還能抵消後者引起交感神經激活的不良作用。利血平和利尿劑的複方製劑在國內目前還廣泛應用。但是目前尚無證據顯示這一聯合方案可以降低心血管病的病死率。

9. 保鉀利尿劑+排鉀利尿劑

可抵消血鉀水平的升高或降低，適用於高血壓合併心衰患者，但長期應用可影響血脂、血糖及血尿酸水平。

總之，目前應用最廣泛，且療效較好的聯合降壓方案有:利尿劑+β受體阻滯劑、利尿劑+NDHPCCB、利尿劑+ACEI/ARB、β受體阻滯劑+DHPCCB、CCB+ACEI/ARB。

黃志豔大夫

高血壓，血壓為何難降?

明瞭高血壓的本質，才能治好高血壓。一味地想控制血壓，不能達到目的。 身體需要，特別是腦組織的需要決定血壓。 【血壓的意義】 通常說血壓是指動脈血壓，動脈血壓的作用是推動血液進入微小血管、毛細血管網，以供應組織細胞營養。血壓的動力來自心臟搏動射血進入動脈，心臟收縮射血時產生一個血壓高值，稱收縮壓，心臟舒張時血壓下降，出現血壓低值稱舒張壓。 高血壓的本質原因在於元氣虧虛，氣血運行不良，大腦供血不足，機體為了保證重要的生命器官——腦的機能而做的自身調節反應。血壓升高影響全身，相關的症狀多種多樣，都與元氣虧虛，氣血運行不良、腦供血不足有關。血壓升高，說明氣血運行和腦供血出了問題，解決氣血運行不良和腦供血不足，才能達到真正治療高血壓的效果。方法是培補元氣疏通血脈，從而增強身體各方面的生理機能，這是標本兼治的好方法。

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